乳房及腋窝解剖PPT课件

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1、乳房及腋窝的解剖,2020/7/9,1,乳房的位置与形态,成年女性：前胸壁胸大肌和胸肌筋膜表面 上：2-3肋间 下：6-7肋间 内：胸骨旁线 外：腋中线,2020/7/9,2,乳房的位置与形态,内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3位于前锯肌表面，内侧与下部位于腹外斜肌与腹直肌筋膜表面。 95%的乳房外上部有一条狭长的乳腺组织延伸到腋窝，称之为乳尾部,2020/7/9,3,乳房的主要内部结构,乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织构成。其内部结构如一棵倒长的树。,2020/7/9,4,乳腺小叶与乳腺叶,乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，也是乳腺功能的基础。它由腺泡、终末导管和小叶内间质组成。

2、每个乳腺由15-20个乳腺小叶导管系统构成，即乳腺叶。一个乳房乳腺叶数目是固定的，而小叶的数目和大小可有很大变化。每个腺叶由20-40个小叶构成，每个小叶具有10-100个腺泡。腺泡为乳腺的分泌部,2020/7/9,5,乳腺小叶与乳腺叶,2020/7/9,6,乳房后间隙,乳房后面有浅筋膜的深层包围，它与胸大肌前面的深筋膜之间的间隙，称为后间隙。可使乳房在胸壁上有一定的移动性。,2020/7/9,7,乳房悬韧带,乳腺悬韧带：乳房的腺叶、小叶及脂肪组织都有纤维组织包围，使乳腺位于浅筋膜浅深两层之间。上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。在小叶间垂直走形并互相连成网状的纤维组织束称之为悬韧带，固定乳

3、腺与皮肤上。“酒窝征”即为癌组织侵犯此韧带引起。,2020/7/9,8,相关应用解剖肌肉,胸大小肌：胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇形，起自锁骨内侧、胸骨与第1-6肋软骨，三部分肌纤维向外聚合，止于肱骨结节嵴。表面有一层浅筋膜，深面为胸小肌，两肌之间为疏松间隙，利于假体植入。,2020/7/9,9,胸小肌,胸大肌,2020/7/9,10,胸背神经,胸长神经,2020/7/9,11,2020/7/9,12,背阔肌：是三角形的阔肌，主要功能使臂内收、内旋和后伸。与乳房手术的关系主要是利用背阔肌肌皮瓣进行乳房重建或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损,2020/7/9,13,背阔肌皮瓣移植,2020/7/9

4、,14,乳房动脉,肋间动脉分支：前肋间动脉来源于胸主动脉，经第2、3、4肋间进入乳腺深面，与其它分支吻合，保障乳房外1/4及下部血供。,2020/7/9,15,胸廓内动脉穿支,起源于锁骨下动脉第一段的下壁，即自锁骨下动脉与前斜角肌交叉处的近端发出，紧贴胸膜顶前面进入胸腔。 在胸骨旁相应肋间发出分支穿过胸大肌到乳腺内侧缘，主要位于1-4肋，其中第1或2肋间支分别从第2肋软骨上下缘穿出，较为粗大，乳腺癌改良根治术时应妥善处理。 胸廓内动脉穿支为乳腺内侧血供主要来源,2020/7/9,16,腋动脉分支,为乳腺上部及外侧的血供 由内到外以此为： 1、胸上动脉、 2、胸肩峰动脉（胸肌支）、 3、胸外侧动

5、脉、 4、胸背动脉。,2020/7/9,17,胸上动脉,沿胸小肌上缘下行，向下进入乳腺实质， 发自腋动脉第1段 该血管较细，走形不稳,2020/7/9,18,胸肩峰动脉,发自腋动脉第1段 自主干发出后，穿过胸锁筋膜，进入胸大小肌之间下行，并营养该肌，穿出胸大肌后，有分支达乳腺深面 供应乳房上内侧部血运,2020/7/9,19,胸外侧动脉,发自腋动脉的第2段 又称乳房外侧动脉为乳房的主要供血血管 从腋静脉深面穿出，经腋窝沿胸小肌下缘走形， 负责胸大小肌、前锯肌及乳腺外侧血供。 直径约2-3mm，正常情况下可营养整个乳房,2020/7/9,20,胸背动脉,发自腋动脉的第3段 自肩胛下动脉分出旋肩胛

6、动脉后分出若干小支，分布于乳腺外侧部，伴随胸背神经分布于前锯肌和背阔肌 主要负责背阔肌的血供。,2020/7/9,21,乳腺静脉,乳房静脉回流对乳腺癌转移有重要意义 浅静脉：乳静脉、颈浅筋膜、颈前静脉 深静脉： 胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 肋间静脉,2020/7/9,22,浅 静 脉,即乳房皮下静脉，位于浅筋膜浅层，横向回流的静脉向胸骨旁走行，在前中线两侧有吻合，该组静脉在胸骨旁穿过胸肌注入胸廓静脉。纵向回流的静脉向锁骨上窝走行，注入颈根部的浅静脉，而后注入颈浅静脉，浅静脉在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头组成乳晕静脉环Halleg环,2020/7/9,23,深静脉,乳腺的深静脉分别伴同名动脉

7、的分支汇入头臂静脉，腋静脉，奇静脉，半奇静脉,腋静脉,胸背,2020/7/9,24,向内侧方向乳腺内侧静脉主要回流至胸廓内静脉，此静脉注入同侧头臂静脉胸廓内静脉的穿支是乳腺最大静脉，是乳腺癌转移的最主要途径,乳腺的主要静脉回流,2020/7/9,25,乳腺的主要静脉回流,向深部方向:乳腺后面的静脉血直接注入肋间后静脉，而后注入奇静脉和半奇静脉，经上腔静脉回心 向腋静脉方向:乳房深部组织，胸肌和胸壁的血液，汇入腋静脉相应各属支，然后经腋静脉注入锁骨下静脉及头臂静脉,2020/7/9,26,乳腺癌血性转移的特殊途径椎静脉系统,2020/7/9,27,手术切断血管的后果,静脉 可断 胸肩峰动脉胸肌支

8、 胸大小肌萎缩 尽量不断 胸外侧动脉 胸大小肌萎缩 尽量不断 胸背动脉 背阔肌萎缩 不可断,2020/7/9,28,乳房及腋窝生理引流途径,2020/7/9,29,乳房及腋窝生理引流途径,2020/7/9,30,2020/7/9,31,2020/7/9,32,腋窝淋巴结,通常腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法。,2020/7/9,33,解剖学分组,2020/7/9,34,临床分组,1955年，Berg 按腋窝淋巴结所在位置与胸小肌的关系，将其分为三组。乳腺癌淋巴结转移越高，预后越差。 5年生存率依次为：62%、47%、31%,2020/7/

9、9,35,肌间淋巴结,又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。乳腺癌改良根治术清扫此组淋巴结,肌间淋巴结,2020/7/9,36,胸骨旁淋巴结,又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。,2020/7/9,37,前哨淋巴结 Sentinel lymph node,SLN,指局部淋巴结中最先接受肿瘤淋巴汇流的特殊淋巴结，也是最先发生肿瘤转移的淋巴结。 如果SLN未见癌侵犯，理论上原发肿瘤引流区域中的其它淋巴结也不会发生转移。 如果S

10、LN有转移，则区域淋巴结有可能受累，其病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态。 因此，SLN转移状态是判断是否有必要做区域淋巴结清扫的重要依据,2020/7/9,38,前哨林巴结,2020/7/9,39,谢谢！,2020/7/9,40,乳房、腋窝的神经分布,2020/7/9,41,腋窝 Axillary fossa,腋窝向深部形成一锥体形的腔，由一顶、一底和四壁围成。,2020/7/9,42,1.腋窝顶： 锁骨中1/3部、第1肋外缘、 肩胛骨上缘 2.腋窝底： 皮肤、浅筋膜、 腋筋膜（即筛状筋膜）,2020/7/9,43,3.四壁：前壁、后壁、内侧壁和外侧壁 (1)前壁：由胸大、小肌、锁骨下肌和

11、锁胸筋膜clavicopectoral fascia构成,2020/7/9,44,锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经和淋巴管穿过,2020/7/9,46,(2)后壁： 由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌和肩胛骨组成 由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三 边孔（旋肩胛血管）；肱三头肌长与肱骨外科颈之间 四边孔（腋神经及旋肱后血管）,2020/7/9,47,2020/7/9,48,(3)内侧壁：前锯肌、上位4个肋骨及 肋间隙 (4)外侧壁：喙肱肌 肱二头肌 肱骨的结节间沟,2020/7/9,49,腋窝内容,1.腋动脉及其分支 2.

12、腋静脉及其属支 3.臂丛及其分支 4.腋淋巴结 5.腋鞘和腋窝疏松结缔组织,2020/7/9,50,腋动脉,腋动脉的分段：以胸小肌为标志分为3段 第一段： 第一肋外缘至胸小肌上缘之间，与臂丛的股相邻。 第二段：被胸小肌覆盖；与臂丛的束相邻。 第三段：胸小肌下缘与大圆肌和背阔肌腱之间，与臂丛的支相邻。,2020/7/9,51,腋动脉分支,第一段： （1）胸上动脉，布于1-2肋间隙前部 （2）胸肩峰动脉，穿锁胸筋膜后分3-4支 第二段： 胸外侧动脉，伴胸长神经,2020/7/9,52,腋动脉分支,第三段： （1）旋肱前动脉 （2）旋肱后动脉 （3）肩胛下动脉，分为： 1）旋肩胛动脉 2）胸背动脉，

13、伴胸背神经。,2020/7/9,53,腋动脉的临床意义：,腋动脉结扎应选第三段: 位置表浅易暴露，结扎点应在肩胛下动脉起点上方，由于肩胛动脉网的存在，结扎后臂部易建立良好的侧枝循环。,2020/7/9,54,结扎点远端可通过肩胛动脉网肩胛上动脉、肩胛背动脉与旋肩胛动脉间的吻合，将血液导入肢体远端。,2020/7/9,55,2.腋静脉：,位于腋动脉前内侧，其属支与腋动脉的分支同名并伴行。 临床意义: （1）外伤时易致动、静脉漏。 （2）损伤后易发生空气栓塞。 （3）远端有腋外侧淋巴结，乳癌 根治术要保护腋静脉。,2020/7/9,56,3、腋窝神经分布,在乳腺癌手术中可见到 胸前神经 1、胸外侧

14、神经 2、胸内侧神经 3、中间肌神经 胸长神经 胸背神经 胸间臂神经,2020/7/9,57,臂丛（brachial plexus ）,2020/7/9,58,臂丛的根、干、股和束： 根: 5根，斜角肌间隙内；C5-T1脊神经前支组成 干：3干，锁骨上窝内；5根合成上、中、下三个干 股：6股，锁骨后方。 3个干各分前后两股,2020/7/9,59,束：3束，腋腔内。 （1）上、中干前股外侧束， （2）下干前股形成内侧束， （3）三个后股合成后束。,2020/7/9,60,丛的分支臂丛的分支（14支）,胸长神经 胸背神经 腋 神 经 肌皮神经 正中神经 尺 神 经 桡 神 经,肩胛背神经 肩胛上

15、神经 肩胛下神经 胸内侧神经 胸外侧神经 臂内侧神经 前臂内侧神经,2020/7/9,61,2020/7/9,62,上肢的皮神经（8）,臂内侧皮神经（臂丛） 肋间臂神经（第二肋间神经外侧皮支） 臂外侧上皮神经（腋神经） 臂外侧下皮神经（桡神经） 臂后皮神经（桡神经） 前臂内侧皮神经（臂丛） 前臂外侧皮神经（肌皮神经） 前臂后皮神经（桡神经）,2020/7/9,63,臂丛的临床意义：,腋路臂丛麻醉: 臂外展90度,麻药注入腋鞘： （1）正中神经、尺神经麻醉效果很好。 （2）桡神经麻醉效果欠佳。 （3）前臂外侧皮神经分布区麻醉效果 较差。 （4）肋间臂神经不受影响。 臂丛麻醉或受伤而致上肢绝大部分

16、皮肤感觉消失时，其分布区常可幸免。 乳癌淋巴结转移时，可引起臂内侧上部疼痛。,2020/7/9,64,4.腋淋巴结（axllary lymph modes ）,(1)外侧淋巴结：腋静脉远侧（外侧群） (2)胸肌淋巴结：胸外侧血管（前群） (3)肩胛下淋巴结：肩胛下血管（后群） (4)中央淋巴结：腋窝底（中央群） (5)尖淋巴结：腋静脉近侧（尖群）,2020/7/9,65,（1）外侧淋巴结群：,位于：腋腔外侧壁，腋静脉远端。 收集：上肢大部分、前臂及手。,2020/7/9,66,（2）胸肌淋巴结群：即前群,位于：胸大肌深面，胸外侧血管周围。 收集：胸前外侧壁，乳癌时首先侵及此群,2020/7/9,67,（3）肩胛下淋巴结群：即后群,位于：腋后壁，肩胛下血管周围。 收集：背部、肩部和胸后壁的淋巴。,2020/7/9,68,（4