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1、巨细胞动脉炎（giant cell arteritis,GCA）,1,血管炎概述,系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病 ，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样,2,历史,1952年 Zeek首次提出了坏死性血管炎 (necrotizing angiitis)这一名称作为超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎这5类系统性血管炎的总称，但韦格纳肉芽肿(Wegener granuloma,WG)以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)并不包括在内 1964年 Alarcn-Segovia分类标准 1975年 de shazo分类标
2、准 1978年 Fauci分类标准 1988年 Scott分类标准等,3,历史,1990年 美国风湿病学会 (ACR) 发表的血管炎的分类标准对以下7种明确的血管炎病变进行了分析定义。 结节性多动脉炎 Churg-Strauss 综合征 韦格纳肉芽肿 超敏性血管炎 过敏性紫癜 颞动脉炎 大动脉炎,显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) ，即显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在ACR的分类中。,4,历史,1993年 Chapel Hill会议 （Chapel Hill Consens
3、us Conference, CHCC） 根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义 首次建议使用“显微镜下多血管炎（ microscopic polyangiitis）” 而非 “显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)”,因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血 管，可无动脉受累。根据Chapel Hill会议的定义，显微 镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。,5,6,历史,1994年 Lie就Chapel Hill会议的阐述了不同意见(如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉)并在Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标准。 原发性
4、血管炎 继发性,该分类使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。,白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。,7,8,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和川崎病,韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎,临床表现,一般症状：发热、体重下降、乏力、 疲倦、厌食,肌肉骨骼： 肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行,皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等,神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎,呼
5、吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变,肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎,消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高,10,Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。,ANCA阳性,抗内皮细胞抗体阳性,外周血化验异常,11,巨细胞动脉炎 giant cell arteritis,GCA,12,成人最常见的动脉炎 50岁以上 最常累计颈动脉颅外分支 最严重的并发症是不可逆视觉丧失 曾用名：颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿 动脉炎等,13,流行病学,0.1/1000 000-33/1000 000不等； 50
6、岁之后发病率稳步上升； 几乎不发生在50岁之前； 美国明尼苏达州纳威亚移民聚居区：200/1000 000 尸检发病率更高：1.6% 男女比率：1：2,14,病因,遗传：HLA-DRB1*04 吸烟：女性增高6倍 感染：肺炎支原体、水痘-带状疱疹、细 小病毒B19、型副流感病毒 糖尿病:女性糖尿病患者发病比率降低 50%,15,病理,阶段性受累 多始于主动脉弓和中等肌性动脉 累计血管的内外弹力层和滋养血管 （由于颅内动脉缺乏上述结构 故一般不累计颅内动脉） 浅表颞动脉、椎动脉、眼和捷状后动脉 此外，也可能有主动脉、颈内外动脉、锁骨下动脉、肱动脉和腹部动脉受累,16,病变早期：内外弹力层和外膜有
7、淋巴细胞浸润病变后期：动脉血管壁横截面全层存在多核组织细胞、异物巨细胞、组织细胞、淋巴细胞及少量浆细胞和成纤维细胞,上图示血管壁全层破坏，箭头为多核巨细胞,17,图片示升主动脉破裂部位远端可见弹力动脉的破裂（箭头示）,18,19,发病机制,DCs细胞免疫状态（核心） 正常时：中动脉外膜-中膜交界处有不成熟的树突状细胞（DCs），而不成熟DCs保持免疫耐受； GCA时：触发抗原活化DCs，活化的DCs释放炎症介质及趋化因子参与炎症浸润的发展，最后导致血管壁全层的炎性破坏,20,2020/7/9,21,发病机制示意图,22,典型临床表现,一、全身症状 二、头痛 三、视觉症状 四、颌跛行 五、PMR
8、,23,一、全身症状,疲劳 体重下降 疲劳 不适 发热,24,二、头痛/头部,3/4的患者 主要在颞区 严重程度不一 多描述为中等疼痛的钻顶痛 头痛可自行缓解 颞动脉的异常可在半数患者中出现：扩张、结节性肿胀、触痛、搏动消失； 自觉头皮痛,25,三、眼睛,视力丧失：单侧（较少）或双侧、一过性或永久性、部分的或完全的 睫状体后动脉闭塞性动脉炎所致 复视：通常有缺血引起的眼运动神经麻痹所致，治疗开始后可缓解 眼肌麻痹,26,四、颌跛行,肌肉的间歇性运动障碍可发生在咀嚼肌（颌跛行）和四肢，偶尔累计舌肌及相关肌群。累计咀嚼肌时，患者在咀嚼肉类是尤感不适，可能出现单侧受累严重。在某些病例，面动脉受累还可
9、导致咀嚼肌痉挛。,27,GCA不典型表现,不明原因发热 呼吸道症状（特别是咳嗽） 耳鼻喉表现 舌炎 舌梗死 咽喉痛 听力受损 大动脉疾病 主动脉瘤 主动脉夹层 肢体跛行 雷诺现象,神经系统表现 周围神经病 短暂性脑缺血发作、卒中 痴呆 谵妄 心肌梗死 肿瘤样损害 乳房肿块 卵巢和子宫肿块 抗利尿激素分泌异常综合症 微血管病性溶血性贫血,28,GCA和PMR的关系,1、大量证据表明GCA和PMA相关； 2、一种疾病过程的不同表现； 3、两者年龄、种族、地理分布、HLA-等位基因相关性相同； 4、30%-50%的GCA有PMA表现； 5、单纯PMA患者有10%-15%颞动脉活检阳性,29,查体表现
10、和实验室异常,特征 出现频率 任意的颞动脉异 65% 突起或扩张的颞动脉 47% 颞动脉搏动消失 45% 头皮压痛 31% 任意眼底检查异常 31% ESR异常 96% ESR50mm/h 83% ESR100mm/h 39% 贫血 44%,30,诊断“金标准”：颞动脉活检,(1) Timing: Samples should be obtained prior to glucocorticoid。therapy. However, positive findings may be observed in samples obtained on days 14 to 28 of glucoco
11、rticoid therapy. (2) Size of temporal artery samples: Samples with a length of 2 cm are preferable. (3) Relationship between histological findings and clinical signs/symptoms: Mandibular pain, abnormal temporal arteries, and systemic signs/symptoms correlate with positive histological findings. The
12、severity of intimal thickening is associated with visual impairment. (4) Bilateral biopsy is not necessary. Biopsy specimen may be obtained from one side alone. Guideline for Management of Vasculitis Syndrome(JCS 2008),31,其他特殊检查,MRI FDG-PET ultrasonography are useful PET is quite useful, and 83% of
13、patients with temporal arteritis have PET-positive lesions inthe subclavian arteries, aorta, and femoral arteries,32,ACR分类标准,判定标准 发病年龄50岁 发生症状或体征是年龄为50或大于50 新发生的头痛 新发生的或新类型的头痛 颞动脉异常 颞动脉触痛或搏动减弱，与颈动脉硬化无关 ESR升高 Westergren法检测ESRESR50mm/h 动脉活检异常 动脉活检是以单核细胞为主的浸润或肉芽肿性 炎症为特征的血管炎，常伴有多核巨细胞 需具备上述5项中的至少3条，敏感性：9
14、3.5%；特异性：91.2%,33,诊断流程图,疑诊巨细胞动脉炎,颞动脉活检,活检阳性：GCA,活检阴性,依然高度疑诊GCA,GCA疑诊度较低,进行第二次颞动脉活检或枕动脉 活检或者怀疑大动脉受累则进行 影像学检查,不再活检,34,35,36,37,38,治疗,糖皮质激素 初始足量激素:40-60mg/day 必要时1000mg 三天冲击治疗 10-20mg/day 维持数月 检测:IL-6（临床不常用） ESR CRP,39,免疫抑制剂、其他,MTX 有益 其他细胞毒药物、氨苯砜、抗疟药和环孢素效果不明确 2005年Hoffman GS等人用22周的临床试验证实英夫利昔单抗治疗GCA组与安慰剂组相比较，疗效无统计学差异. 阿司匹林亦有益,40,谢谢,41,2020/7/9,42,
