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1、腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用新进展,河南省人民医院妇产科 吴衡慧,2020/7/9,1,妇科恶性肿瘤腹腔镜发展,1989 年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河 1992年法国的Dargent等专家报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术以及腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术。同年，美国Nezhat等报道了第一例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。 随着妇科腹腔镜手术迅速发展，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术也渐为广大妇科医生和患者所接受。不仅可以用于肿瘤的诊断，还可进行疾病分期和治疗。,2020/7/9,2,妇科恶性肿瘤腹腔镜发展,目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、腹盆腔广泛粘连不宜做腹
2、腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌根治术等已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式。 对于在腹腔镜方面特别有经验的妇科医生来说，腹腔镜几乎是无所不能的。它可以胜任绝大多数在妇科肿瘤领域中应用的手术。,2020/7/9,3,临床研究现状,腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围,2020/7/9,4,宫颈癌,腹腔镜在子宫颈癌的应用主要有三个方面： 一是子宫颈癌的腹腔镜手术治疗。 二是协助浸润性子宫颈癌的病理分期。宫颈癌一 个重要的危险因素即淋巴结转移，有报道指出7%-15%的早期浸润性宫颈癌可见淋巴结转移，因而盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结清扫变成了宫颈癌分期的一个重要环节。通过在腹腔镜检
3、查和镜下淋巴结清扫术对盆腔、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无转移情况可为术后放化疗给出指向性。,2020/7/9,5,宫颈癌,三是年轻晚期子宫颈癌（b-b）保留内分泌功能卵巢移位悬吊术及盆腔淋巴结清扫或活检，以利综合放疗。 由于腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，腹腔内粘连较轻，给术后放疗提供了方便。,2020/7/9,6,宫颈癌,对有生育 要求的a1 b1 且宫颈病灶直径 5 mm、表明根治性切除满 意；若病灶未切净或病灶距切缘 5 mm、则应改行传统的根治性子宫切除术；若盆腔淋巴结冷冻病理检查结果为阳性，则应放弃本术式。,2020/7/9,7,宫颈癌,对国际妇产科联盟( FIGO)定义的早期宫颈癌患
4、者，为预防术后出现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵巢移位术。研究发现在524 例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生移位卵巢转移，而36 例宫颈腺癌中就有2 例发生移位卵巢转移，两组的差异有显著性，因此该术式仅适合于 FIGO 分期b 期以下的宫颈鳞癌患者。,2020/7/9,8,子宫内膜癌,目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要应用在三个方面： （1）筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术 （2）已行全子宫切除术后的分期手术 （3）评估复发。,2020/7/9,9,子宫内膜癌,子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人
5、合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。对于II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。 无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。,2020/7/9,10,卵巢癌,早期卵巢癌，手术的主要目的是行手术-病理分期用以指导后续治疗，而且完整的分期对提示患者的预后有帮助。FIGO指南规定完整的卵巢癌分期手术应该包括全子宫切除、双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、横隔的观察及多点活检、腹膜多点活检、盆腔淋巴结清扫以及腹腔冲洗。完整的手术病理分期有助于指导术后的化疗也能有效改善预后。 腹腔镜下卵巢癌分期术是在1994年被首次应用，主要限于a 期和b 期以及分化级的卵巢癌患者
6、，并根据患者对生育的要求，按传统剖腹手术方法采取不同的手术方案。,2020/7/9,11,卵巢癌,晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：（1）评估能否手术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹手术，并将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜评估能行减瘤术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100%。（2）二次探查：指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全疗程化疗，且临床无明显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查术。Littell等人的研究表明如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其开腹探查为阴性的几率大概是91.5%。（3）肿瘤细胞减灭：虽然目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研
7、究进行报道。不过2008年Nezhat发表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤或二次减瘤的前瞻性研究，他将32个患者分成两组：第一组为首次接受减瘤术的13个患者，第二组是19个接受二次/三次减瘤的患者。观察指标有手术时间、出血量，另外这两组患者分别接受了13.7个月及29.6个月的随访。虽然这个报道提出了腹腔镜手术在减瘤术的可行性，但是仍需要更多的临床实验证实腹腔镜在减瘤术的应用。,2020/7/9,12,2020/7/9,13,外阴癌,外阴癌是妇科恶性肿瘤中较少见的一种肿瘤，淋巴转移是其主要的转移途径之一，腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌手术过程中的重要环节。开放腹股沟淋巴清扫术手术切口有多种，但因伤口大
8、，切除组织多，术后易造成术区皮肤坏死，伤口长期愈合不良，给患者带来极大痛苦。对于腹腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结清扫术，国内外已有相关报道，效果满意。,2020/7/9,14,外阴癌,腹股沟区淋巴，血管，神经丰富，解剖复杂，且在皮下进行，无自然腔道，手术空间小，手术难度大，病例较少，对于手术者的技术要求很高，开展腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术者较少。,2020/7/9,15,阴道癌,诊断的时候一定要注意排除转移癌，因为原发性的癌比较少见，如果肿瘤它已经侵犯到宫颈的阴道部，并且宫颈外口也有癌灶一般应诊断为宫颈癌，如果接近尿道我们就诊断为尿道癌，所以这是在诊断的时候需要注意的一个方面。,2020/7/9,16
9、,阴道癌,1/3的阴道癌，它的淋巴转移类似于宫颈癌，所以基本上就是按照宫颈癌的手术的范围来做。 下1/3因为它的转移类似于外阴癌，要做部分的阴道切除，还要做外阴切除，要做腹股沟的淋巴清扫，比如腹沟股淋巴有疑阳性，做盆腔的淋巴清扫。 中1/3所谓阴道的中段癌，或者是病灶比较广泛的情况下，因为它的淋巴转移是双向的，所以它手术的范围涵盖的就比较广，要切除全子宫，最好切除附件，但是根据病人不同的情况而个体化，要做全阴道的切除，同时要做盆腔腹股沟双区域的淋巴的清扫。,2020/7/9,17,阴道癌,阴道中段癌手术包括四部分：一是做腹腔镜辅助阴式全阴道的切除，一个要做腹腔镜下盆腔淋巴的清扫，还有腹腔镜下子
10、宫双附件的切除，还要做腹腔镜下的腹股沟的淋巴清扫。,2020/7/9,18,腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤成功的关键,掌握操作技巧 ，熟悉盆腔解剖 掌握能量平台，包括：单极，双极器械（电钩，钳子及剪刀等），Ligasure,超声刀，百克剪及百克钳，PK刀等等。 手术并发症的防治,2020/7/9,19,手术并发症的防治,动脉出血，钳夹以后电凝止血效果比较好，一方面由于破裂口比较小，另一方面因为动脉血管壁比较厚。 静脉出血，静脉血管壁比较薄，钳夹后电凝容易撕裂，反而容易损伤，伤口越撕越大，因此静脉还是建议缝合，出血量小的，可以选择压迫止血，若为髂内或髂总静脉损伤，往往出血汹涌，应立即用无损伤钳阻断血
11、管，随即中转剖腹止血。若勉强镜下止血，可能因失血过多而导致无法挽回的后果。,2020/7/9,20,手术并发症的防治,淋巴管需用电凝或超声刀阻断，以防术后形成淋巴囊肿。 腹腔镜下盆腔视觉变浅，闭孔神经位置较浅，清扫神经上方的闭孔淋巴结，可能损伤闭孔神经。若术中及时发现不可吸收尼龙线间断逢合，以维持一定的神经张力，只要及时修补，术后随访患者一般无下肢运动及功能障碍。因此在清扫闭孔淋巴时必须完全暴露其下方的闭孔神经，同时避免超声刀操作孔在置镜孔正下方所造成的视觉盲区，一般可选择位于左侧脐旁68cm处放置超声刀。,2020/7/9,21,手术并发症的防治,膀胱损伤：及时修补，留置导尿，抗感染 输尿管损伤，及时修补，放置输尿管支架管,2020/7/9,22,注意,恶性肿瘤有别于良性肿瘤，术中要求无瘤术原则，即尽可能避免人为的种植转移。因此，恶性肿瘤腹腔镜手术适应症的选择以及患者的临床获益与否，越来越引起妇科肿瘤医师的思考。选择何种手术方式，要依据医师、病情及患者诉求三者的关系来决定，个性化为原则，重视安全和患者获益的最大化。,2020/7/9,23,2020/7/9,24,
