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1、三级综合医院评审重点精品文档核心条款分布第一章 坚持医院公益性（4条） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科负总责【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。（院办） 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（医务科）3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（医务科）4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考
2、评内容。 （政工科）1.医院年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）；4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施方案）。 【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）监管记录。 【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）评估报告。四、应急管理1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）院办负总责应急
3、办协助争A【C】（院办）1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.医院总应急预案；2.见1；3.见1；4.见1；5.见1加流程图；6.见1；7.考试考核记录。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）2.有信息报告和信息发布相关制度。（院办）3.应急队伍组
4、成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）1.见C级1；2.信息报告与发布制度（可并入总应急预案）；3.见C级1【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.应急演练记录；2.新闻发言人制度（可并入应急预案）。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）院办负总责应急办协助【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以
5、识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（院办）潜在风险评估记录。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）灾害脆弱性分析报告。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（院办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应急预案版次，应急预案培训记录。1.4.3.2编制各类应急预案（）院办负总责应急办协助【C】1.根据灾
6、害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室）3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（各职能科室）1.各专项应急预案和操作流程，有流程图；2.医院总应急预案，部门应急预案及其流程图；3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）；4.总应急预案中要有组织架构图。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部
7、门和本岗位相关职责与流程。（院办）医院应急预案手册。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）应急预案版次。第二章 医院服务（5条）三、急诊绿色通道管理2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）门诊部负总责，医务科协助【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。（门诊部、护理部）2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（门诊部、医务科、护理部）3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（医务科）4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、
8、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（门诊部、医务科、护理部）1. 检诊、分诊流程，有流程图；2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）急诊抢救登记记录（见前）；病历资料。【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信
9、息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。（门诊部、医务科、信息科）有信息网络支持系统；电话记录；统一协调机制；应急预案。（HIS、LIS、PACS联网）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医务科负总责【C】（医务科、护理部、门诊部）1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医
10、务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；2. 重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。（医务科、护理部、门诊部）1. 重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护理部、门诊部）评价结果用于持续改进的工作记录六、患者的合法权益2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）医务科负总责【C】1.有
11、保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、委托书；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.病历资料；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。整改措施用于持续改进的工作记录七、投诉管理2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行
12、“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）投诉办负总责、满意度调查室协助【C】1.有专门部门统一受理、处理投诉。（投诉办） 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（投诉办）3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（投诉办）1医院应有授权文件；2.投诉管理制度及处理流程（有流程图）；3.见2，投诉处理记录。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.首诉负责制度（院科两级）、投
13、诉协调处置机制，以上可并入投诉管理制度；2.实地查看；3.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。前后对比分析记录，患者满意度调查2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（）法规科负总责医务科护理部监管【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（全院人员）1.医疗纠纷范围、制度与流程；2. 有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（法规科）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务科
14、、护理部）1.案例警示教育；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。（法规科）1. 发言人制度；2. 前后对比分析记录。第三章 患者安全（4条）一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）护理部负总责【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（护理部、医务科、门诊部）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（护理部、医务科、门诊部）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（护理部、医务科、门诊部）1.2查对制度与流程.3.现场提问、查看【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科、门诊部）监管记录【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。（护理部、医务科、门诊部）自查记录；督导改进记录3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （）医务科负总责
