内科护理学 肾小球疾病病人的护理PPT课件

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1、内科护理学,第 二 节 肾小球疾病病人的护理,内科护理学-泌尿系统疾病病人的护理,主 要 内 容,概 述,分 类 和 定 义,病 因 与 发 病 机 制,护 理 评 估,护 理 目 标,常 用 护 理 诊 断 / 问 题,护 理 措 施,护 理 评 价,重 点 和 难 点,发病机制、药物治疗及护理,难点,护理措施、临床表现、健康教育,概 述,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的肾功能损害等为主要临床表现，病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。,病因分类,原发性肾小球疾病（引起慢性肾衰竭的主要原因 继发性肾小球疾病 遗传性肾小球疾病,分 类,肾

2、病综合征,急性肾小球 肾炎,急进性肾小球 肾炎,慢性肾小球 肾炎,隐匿性肾小球 肾炎,临床分型,1,2,3,4,分 类,轻微性肾小球肾炎,局灶性阶段性病变,弥漫性肾小球肾炎,未分类的肾小球肾炎,弥漫性肾小球肾炎,1、膜性肾病 2、增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 3、硬化性肾小球肾炎,两种分型的联系分型,临床类型 病理类型 急性链球菌感染后肾炎 最常见 毛细血管增生性肾炎 急性肾炎综合征 感染后表现 系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾炎 新月体性肾小球肾炎 肾活检仍然是确定肾小球疾病病理类型和病变程度

3、的必要手段。正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,发病机制,体液免疫 细胞免疫,炎症细胞 炎症介质,高压力、高灌注、高滤过 大量蛋白尿 高血脂,免疫反应,肾炎发病机制中，既有体液免疫，又有细胞免疫。体液免疫在血液循环中形成循环免疫复合物CIC和在肾局部形成原位免疫复合物IC两种复合物而致病。 炎症反应 炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间相互促进和制约，最终导致肾小球的炎症损伤及硬化。,非免疫非炎症损伤,主要因素 1、健存肾单位代偿性高压力、高灌注、高滤过促进肾小球硬化 2、大量蛋白尿可以作为一个独立的致病因子参与肾脏的病变过程 3、高脂血症也是加重肾小球疾病的重

4、要因素之一。,肾炎综合征的典型表现,1、蛋白尿：尿蛋白150mg/d，尿蛋白定型阳性成为蛋白尿， 2、血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超过3个为血尿，1L含1ml血即呈现为肉眼血尿。 3、水肿：分肾病性水肿和肾炎性水肿。,肾炎综合征的典型表现,4、高血压钠水潴留 肾素分泌增多 肾实质性损害后肾内降压分泌物减少 5.肾功能损害,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN） ，简称慢性肾炎，是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和水肿为主要表现，起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病 。 本病发生于任何年龄，以中青

5、年为主，男性多见。,病因,由各种原发性肾小球疾病迁延不愈而成，少数由急性肾小球肾炎演变而来。 2、非免疫因素的作用 健存肾单位的高灌注 、高压力、高滤过的“三高” 高血压 大量蛋白尿,发 病 机 制,免疫介导炎症 免疫复合物激活补体：引起组织损伤 旁路系统激活补体：引起一系列炎症反应,常见临床表现,1.可发生于任何年龄，青中年为主 2.起病隐匿：乏力疲倦、腰痛、纳差 3.早期水肿、高血压、肾功能受损等不明显，可持续数十年，肾功能逐渐恶化出现多尿、夜尿、尿比重降低，最终发展为肾功能衰竭。,4.感染、劳累、妊娠、肾毒性药物以及高蛋白、高脂高磷饮食可促使肾功能急剧恶化。,护 理 评 估,健 康 史,

6、感染史：发病前13周有无感染,用药史：肾毒性药物使用情况,心理情况,年龄、体重等,护 理 评 估,身 体 状 况,一般表现：水肿：眼睑、下肢凹陷性 高血压：持续中度增高，舒张压明显，少 数可见眼底出血、渗出 蛋白尿：13克每天，慢性肾炎必有表现 血尿：肾单位性血尿,视神经盘水肿,不可逆性肾衰竭,症状不明显,紧张、烦躁悲观、沮丧,恐惧 丧失信心,护 理 评 估,近期,症状加重,远期,心理-社会状况,护 理 评 估,辅 助 检 查,尿液检查：尿蛋白13个加号，蛋白定量13克每天， 镜下可见红细胞及红细胞管型,血液检查：贫血，晚期红细胞计数和Hb含量明显下降,肾穿刺活体组织检查 肾功能检查：肌酐、尿

7、素氮升高、肾小球滤过率下降,B超检查：晚期双肾缩小，皮质变薄,诊 断 要 点,1、尿检异常（蛋白尿、血尿），伴/不伴有水肿、高血压，有或无肾功能损害。 2、病程持续3个月以上。 3、排除继发性、遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。,护 理 评 估,治疗原则及主要措施,综合治疗,注意休息,控制血压、减少蛋白尿 血压控制在1g/d，血压应控制在125/75mmHg 主要措施：低盐饮食、降压药,护 理 评 估,护 理 评 估,治疗原则及主要措施 避免剧烈运动 限制饮食：限制食物中蛋白和磷的摄入，肾功 能不全者给予优质蛋白、低磷摄入 预防感染：尤其上呼吸道感染,营养失调,1,2,体液过多,3,常用护

8、理诊断/问题,与限制蛋白饮食、长期蛋白尿丢失过多有关,与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关,护理措施,饮食护理 1、低蛋白饮食：肾功能不全者优质蛋白0.60.8g/(kg.d),同时给予必须氨基酸或-酮酸，极低蛋白饮食者（0.4g/(kg.d)）应增加必需氨基酸摄入（810g/d） 2、低磷饮食：精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、苹果、黄桃等含磷低。含磷高的鸡蛋黄、动物内脏应少吃或不吃。食品添加剂含磷高，不能吃。将食物煮一煮去汤再吃。,护理措施,3、适当增加碳水化合物，补充多种维生素及锌元素。 4、控制钠盐的摄入：6g/d 5、注意营养检测 观察患者进食情况，观察口唇、指甲、皮肤色泽有无苍白，定期

9、检测上臂肌围、检测血红蛋白浓度，以评估患者的营养状况。,检测题,1、关于慢性肾小球肾炎护理措施错误的是 A.少量蛋白尿可从事轻微活动 B.氮质血症者可给予大量高生物效价蛋白质饮食 C.急性发作期应卧床休息 D.高热量饮食 答案：B,2020/7/9,32,检测题,2、慢性肾炎健康指导错误的是 A.给与极低蛋白摄入 B.充足热量饮食 C.防止受凉 D.避免过度疲劳 答案：A,肾病综合征,肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由各种肾脏疾病所致的临床综合征，其共同表现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。,发 病 机 制,原发性：免疫介导性炎症所致肾损害 微小病变性肾病

10、系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 继发性：全身性或其他系统引发（系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性）,临床表现,临床表现,低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L） 大量蛋白尿 肝脏合成不足 蛋白分解增加 低蛋白血症 摄入减少 吸收不良 长期大量蛋白丢失会导致营养不良和生长发育缓慢。,临床表现,水肿(最突出体征） 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 水分从血管腔渗出进入组织间隙 Na+、H2O潴留,临床表现,高脂血症 肝脏代偿性合成增加 高胆固醇血症（最常见） 高甘油三酯血症 低密度脂蛋白增加 外周利用及分解减少 极低密度脂蛋白增加,临床表现,并

11、发症 1、感染（常见）：呼吸道、泌尿道、皮肤感染和自发性腹膜炎 2、血栓、栓塞：深静脉血栓形成最常见（尿中丢失大量的抗凝物质加之高脂血症，血液浓缩等使血液粘度增高，利尿剂激素的作用也可使血小板功能亢进进一步加重高凝状态） 3、急性肾衰竭：有效血容量不足，肾间质高度水肿，压迫肾小管，深静脉血栓形成、药物等因素均可导致。 4、蛋白质和脂肪代谢紊乱,护 理 评 估,健 康 史,疾病史（原发性肾病、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮）,用药史,心理情况,年龄、体重等,护 理 评 估,身 体 状 况,一般表现：蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症,并发症：感染用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，否则可能诱

12、发真菌二重感染 血栓：血液出现高凝状态时，给予抗凝剂，如肝素辅以抗血小板药、 急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时，进行血液透析,症状不明显,紧张、烦躁悲观、沮丧,恐惧 丧失信心,护 理 评 估,近期,症状加重,远期,心理-社会状况,护 理 评 估,辅 助 检 查,尿液检查：尿蛋白+，定量3.5g/L,血液检查：血浆清蛋白降低30g/L，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白均可升高,肾穿刺活体组织检查：明确肾小球病变类型，指导治疗判断预后,B超检查：双肾可缩小,肾功能检查：肌酐、尿素氮升高，提示肾衰竭,护 理 评 估,诊 断 要 点 大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症，排除肾

13、脏继发性损害即可做出诊断。 尿蛋白3.5g/d、血浆清蛋白30g/L为诊断的必要条件 确定病理类型有赖于肾活检,治 疗 原 则,利尿消肿：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、渚钾利尿剂、渗透性利尿剂。 提高血浆胶体渗透压。利尿不可过猛过快，以免造成血容量不足，增高血粘度，诱发血栓、栓塞。,减少尿蛋白 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）类药物,护 理 评 估,护 理 评 估,控制免疫与炎症反应 1、糖皮质激素：应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。最常用泼尼松。 2、细胞毒药物：“激素依赖型”、“激素抵抗型”肾病综合征，常用环磷酰胺。 3、环孢素、霉酚酸酯：用激素和细胞毒药

14、物治疗无效的肾病综合征。 预防并发症:感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭 联合中医中药治疗,营养失调,1,2,体液过多,3,有感染的危险,常用护理诊断/问题,与限制蛋白饮食、低蛋白血症有关,与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关,与皮肤水肿、营养失调有关,病人营养状况能够逐步改善,病人无感染发生，或能及时发现并控制感染,护 理 目 标,病人水肿程度能够减轻或消失,护 理 措 施：一般护理,休息与活动,慢性肾炎病人：应保证充分休息和睡眠， 适度活动。 病情加重或伴血尿、心力衰竭及并发感染者： 应限制活动。 全身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征病人：绝对卧床休息，取半坐卧位。,护 理 措 施：一般护理,饮

15、食护理,慢性肾炎：足够热量、富含维生素、易消化的饮食。 肾病综合征：给予正常量的优质蛋白（1g/kg.d）。 供给充足热量（不少于30-35kcal/kg.d）。 少食富含饱和脂肪酸的食物。 水肿时低盐饮食（3g/d），勿食腌制食品。 补充各种维生素及微量元素。,护 理 措 施,预防感染：保持环境清洁、减少探视、 定 时开窗通风或空气消毒，注意保暖。 加强营养、提高免疫力,防 感 染,护 理 措 施,病 情 观 察,监测生命体征、液体出入量、水肿情况。 定期测量血浆白蛋白、血红蛋白等。 监测血脂及血液黏稠度。,护 理 措 施,用 药 护 理,用药原则：利尿消肿、减少尿蛋白、抑制免疫与炎症反应 、联合用药。 观察药物疗效及不良反应,护 理 措 施,心 理 护 理,积极主动与病人沟通，鼓励其说出内心的感受， 对疑难问题耐心解答。 随时报告疾病进展，对任何微小进步给与充分肯定