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1、药物相关急性间质性肾炎,概 述 肾间质（renal interstitium）：是位于肾单位及集合管之间的结缔组织，由间质细胞、网状纤维、少量弹力纤维、成纤维细胞和巨噬细胞等组成。 急性间质性肾炎（acute interstitial nephritisAIN ）又称为急性肾小管间质肾炎（ATIN）是一组由多种 病因导致短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。也是急性肾功能衰竭重要原因之一。,流行病学 AIN的发病率在肾活检中占2%-3%；在所有以ARF起病的患者中AIN占29.5%，AIN多见于老年人，有研究显示AIN是老年人急性肾功能
2、衰竭最主要原因，占39%，AIN在60-70年代以前多由磺胺和青霉素引起，60-70年代以后多由半合成青霉素引起，80-90年代末引起本病的药物种类越来越多，且多为混合用药引起，近年来，由中药引起的AIN的报道日益增多。,常见药物,发病机制 细胞免疫和体液免疫均参与AIN的发病过程。AIN活检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药物性AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞免疫起主要作用；少数药物如新青霉素导致的AIN患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体介导的免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎性细胞的浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫反应，使细胞因子和各种炎症介质释
3、放和激活，导致间质炎症反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维细胞及细胞外基质增生，引起肾纤维化和肾功能衰竭。,抗原,病理 病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸性细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度系膜增生。,临床表现 全身过敏表现：常见药物热、药疹及外周血嗜酸性粒细胞增多。发热在甲氧西林相关AIN患者达
4、80%以上，其他药物性AIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸性粒细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关的AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征的AIN患者不到30%。表明药物性AIN临床表现的多样性和复杂性。,尿检异常：多为少量蛋白尿（1g/24h），唯有NSAIDs及氨苄西林过敏所致的AIN可见大量蛋白尿；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%；75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜酸性粒细胞比例增多。,肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、
5、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的鉴别中十分重要。 肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、Scr、BUN升高。20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患者和病情严重者可出现少尿性ARF。,诊 断 典型病例：近期用药史；全身过敏表现；尿检异常； 肾小管功能损害及肾小球滤过率降低；凡具备以上4条或 加后2条中任何1条者，即可临床诊断本病。但是对于非典型病 例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无第
6、二条，必须依靠 肾穿刺组织病理检查确诊。,鉴别诊断 急性肾小管坏死：尤其与非少尿型急性肾小管坏死不易鉴别，常都有特殊用药史，注意有无过敏表现，血中IgE升高、尿中嗜酸性粒细胞增多、贫血和肾性糖尿等现象。严重少尿或无尿、尿中有脱落肾小管上皮细胞有利于肾小管坏死的诊断。 急进性肾小球肾炎：病情发展急骤，临床表现为急进性肾炎综合征，尿蛋白量较多，血尿突出，部分情况下还可检出特异的疾病相关抗体（如ANA、ANCA和抗GBM抗体等），如病情复杂仍需行肾活检病理检查进行鉴别。,治 疗 （1）病因治疗： 去除病因：立即停用相关药物； 糖皮质激素（简称激素）治疗： 一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和
7、减轻肾脏 结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用泼尼松30 40mg/d，病情好转后可逐渐减量，共服2 3个月。重症患者 可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲击治疗2-4天后，以泼尼松口服维 持。激素适用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性 AIN；有报道称激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的AIN 常无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激 素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治疗均应作为病因 治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及起病时即依赖血液透析的重 症患者，均应及时积极应用激素治疗。,急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。 糖皮质激素治疗无效
8、，或肾功能进行性恶化，肾组 织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细胞毒类药 物。 常用：CTX 12mg/（kg.d） 治疗6周肾功能无改善则应停用。,（2）支持治疗： 一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持容量平衡；积极纠正水电解质、酸碱失衡；加强营养支持；预防和治疗感染。 血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官功能障碍及少尿型ARF患者，血透治疗更应尽早进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透析。,预 后 药物所致AIN的患者，多数预后良好。不同药物引起的 AIN预后不完全一样，甲氧西林导致的AIN的肾功能损 害90%可恢复。造成药物性AIN预后差的因素，有以下 几点：既往有慢性肾脏病的患者；起病年龄大，尤其 伴有高血压、糖尿病患者；肾小管上皮细胞损害严重者 ；肾间质细胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；肾功能 衰竭持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功能损 害。,谢 谢 大 家!,2020/7/9,19,.,
