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1、山西省著名商标认定申 请 表申 请 认 定 商 标 ： 申请人（商标注册人）：（盖章）申 请 日 期 ： 山西省工商行政管理局制著名商标申请人商标注册人住所法 定 代 表 人 联系电话承 办 人 联系电话商标注册证号 注 册 有 效 期 限 注 册 商标图样粘贴处申请认定商标核定使用的商品或服务：商品类别：第类该商标最早使用和连续使用情况该商标实际使用情况（可粘贴照片）企 业 简 况（简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等）申 请 认 定 著 名 商 标 的 理 由（简要说明申请认定商标的公众知晓程度及权益受到侵害的情况）使用该商标的主要商品或服务的主要经济指
2、标（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）产 值（单位： ）销售量（单位： ）年 销售额（单位： ）利 税（单位： ）同行业排名产 值（单位： ）销售量（单位： ）销售额（单位： ）利 税（单位： ）年同行业排名产 值（单位： ）销售量（单位： ）销售额（单位： ）利 税（单位： ）年同行业排名注：如果申请认定商标或服务的类别不同，应分别填写使用该商标的主要商品或服务在省内外及国外的销售或经营情况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）销售量（单位： ）本 省销售额（万元）年 省 外销售量（单位： ）销售额（万元）销售量（单位： ）国 外销售额（万元）销售量（单位： ）本 省销售额（万元）销售量（单位： ）省 外销售额（万元）销售量（单位： ）年国 外销售额（万元）销售量（单位： ）本 省销售额（万元）销售量（单位： ）省 外销售额（万元）销售量（单位： ）年国 外销售额（万元）使 用 该 商 标 广 告 发 布 情 况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告投入费用）时 间 发布媒体 广告投入费用（万元）年年年年合计（单位：万元）年合计（单位：万元）年合计（单位：万元）注：可用部分广告合同及广告图片复印件作为证明材料县（区）工商局意 见年 月 日市工商局意 见年 月 日认定工作组意 见年 月 日省工商局意 见年 月 日
