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1、,第四季度疑难病例讨论,XXX 2017.12.20,2020/7/8,1,病史资料,11床 XXX 女 XX岁 病人以“高坠伤、多发性损伤”于2017年12月08日 18：50急诊入院。11+小时前，患者在路边行走时不慎摔倒，跌滚至路边铺满乱石的无水沟渠（具体受伤机制不详），伤后即双上肢、胸前部及腰骶部疼痛伴活动困难，伴左上肢麻木不适，伤后清醒，伤后由家属救起，并送至XX医院就诊，鉴于患者病情危重，当地医院建议转上级医院治疗。患者及家属为求进一步诊治转入我院。于我院骨科急诊行左上肢石膏固定后急诊以高坠伤 多发伤收住我科,2,2020/7/8,病史资料,神志清醒，双侧瞳孔0.2cm，对光反射灵
2、敏，T36.7、P86次/分、R23次/分、BP100/62mmHg、SPO2 97%。查体：左侧胸廓稍肿胀，可见胸廓塌陷，局部压痛明显，左侧胸壁可扪及捻发感，胸廓挤压实验阳性，左上肺叩诊呈鼓音，左下肺叩诊为清音，左肺呼吸音较右侧减弱，左手皮肤温度明显降低，痛、温、触觉基本减退，左手大拇指背伸受限，左上肢明显肿胀畸形，见一长约5cm不规则裂口，已缝合，左上肢石膏固定在位，左侧桡动脉扪及不满意，指端毛细血管充盈明显延迟。右侧肩部肿胀压痛活动受限，腰椎压痛明显且活动受限。,3,2020/7/8,入院诊断,高坠伤 多发伤 1.双上肢外伤: 左肱骨中下段粉碎性开放性骨折 右肱骨外科颈粉碎性骨折 2.胸
3、部外伤: 左侧多发肋骨骨折 左侧液气胸 右下肺挫伤 左侧胸壁软组织损伤 3.脊柱及骨盆外伤： L3椎体爆裂骨折 L1、2左侧下关节及L2棘突骨折 左耻骨上肢稳定骨折,4,2020/7/8,修正诊断,高坠伤 多发伤 1.双上肢外伤： 左肱骨中下段开放性粉碎骨折: 左侧肱动脉挫伤栓塞伴血栓形成取栓术后、 正中、尺、桡神经挫伤、左侧肱肌、肱桡肌、肱二头肌肌腹大部断裂、左侧上臂内侧伤口清创缝合术后 右肱骨外科颈粉碎性骨折 2.胸部外伤： 左侧多发（2-10）肋骨骨折 左侧液气胸 双肺挫伤 右侧第肋骨骨折 左侧胸壁软组织损伤,2020/7/8,5,修正诊断,3.骨盆骨折 右侧耻骨上下支 左侧耻骨上支 骶
4、骨左翼骨折 4.腰3椎体爆裂骨折 腰1-3棘突骨折 二、左肱动脉血栓取栓术后血栓形成？ 三、肺部感染 四、低蛋白血症 五、水电解质酸碱平衡紊乱,2020/7/8,6,治疗经过,入院后予以EICU护理常规、特级护理，下病危，吸氧，心电监护，肋骨固定带固定，安置胃管、尿管，监测24h出入量；予以等相关辅助检查,2020/7/8,7,治疗经过,12-07急诊在全麻下行“行清创+左侧肱骨开放性骨折切开复位外固定支架并螺钉固定+左侧上臂肱动脉、正中、尺、桡神经探查+肌腱探查缝合+肱动脉取血栓+伤口缝合术”，术后于03：23返回病房，继续予以监护，持续呼吸机辅助呼吸，监测左上肢肢端循环Q4h，左上肢保暖，
5、等治疗措施。 2017-12-12 10：40医生于床旁行右锁骨深静脉置管术,2020/7/8,8,治疗经过,2017-11-15在全麻下行“左侧第4-6肋骨切开复位固定术+右侧肱骨外科颈粉碎性骨折切开复位内固定+异体骨植骨术左肱骨外固定支架取出术+左上臂中段截肢术”术毕于21：20返回病房，左侧胸腔闭式引流通畅在位，左上臂及右上臂伤口敷料清洁干燥，创腔引流管通畅在位，引流出少许血性液体。右桡动脉可扪及，右手远端血运好，手指皮肤温暖。,2020/7/8,9,治疗经过,于2017-12-18 12：10拔除气管插管，予以文丘里面罩吸氧。 于2017-12-20转骨科继续治疗。 Barthel评分
6、20分，坠床风险因素评估为5分，压疮风险评估为9分，导管脱落风险因素评估为8分。,2020/7/8,10,神志及吸氧方式：,2020/7/8,11,左上肢指端循环情况：,2020/7/8,12,异常检验结果：,2020/7/8,13,护理诊断,1.清理呼吸道无效：使用呼吸机辅助通气有关 2.低效型呼吸形态：与意识障碍有关 3.气体交换受损：与双肺挫伤有关 4.躯体活动障碍：与全身多处骨折有关 5.营养失调：低于机体需要量 与禁食、低蛋白有关 6.有感染的危险：与机械通气、管道过多有关 7.疼痛：与全身多处骨折、截肢有关 8.恐惧：与术后肢体残缺有关 9.自我形象紊乱：与肢体残缺有关 10.自理
7、能力下降：与截肢手术有关 11.潜在并发症：感染；深静脉血栓；压疮；残端大出血；幻肢痛、幻肢感,2020/7/8,14,护理难点,1.左上肢术后的观察 2.截肢术后的护理 3.ICU综合征的护理 4.管道的管理,2020/7/8,15,血管危象：亦称血循环危象或血循环障碍，是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植肢（指）体成活的一种病理现象。,血管危象的概念,2020/7/8,16,血管危象的表现,动脉危象主要表现：患侧肢体皮肤颜色苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温低；指腹张力下降，指腹瘪陷，毛细血管反应时间延长，血管搏动减弱或消失；指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。,20
8、20/7/8,17,血管危象的表现,静脉危象主要表现：患肢皮肤紫绀，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初成淡紫色，继之为鲜红色。,2020/7/8,18,肢端的观察和护理,1.密切观察患肢皮肤颜色、温度、弹性、动脉搏动情况、毛细血管充盈时间及肿胀情况 2.观察肢体感觉、活动情况 3.抬高患肢 4.病房安静、整洁 5.预防伤口感染 6.操作及更换体位时动作应轻巧,2020/7/8,19,左上肢血栓的护理,1.患肢抬高15-30，利于上肢静脉回流，减轻水肿。 2.严禁按摩、推拿患肢，探视期间加强家属宣教。 3
9、.患肢保暖，禁用热水袋。 4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大，医生换药时动作轻柔。 5.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度等。 6.告知患者，使患者配合。,2020/7/8,20,为什么要截肢呢？,1.创伤 2.周围血管疾病 3.严重感染 4.肿瘤 5.先天性发育异常等,2020/7/8,21,上肢截肢平面的选择,2020/7/8,22,2020/7/8,23,疼痛的护理,1.保持周围环境的安静 2.运用放松技术 3.翻身时动作轻柔避免刺激疼痛。 4.必要时遵医嘱应用镇痛剂。,2020/7/8,24,幻肢感,是指病人对自己已截除的肢体仍存在有感觉。,2020/7/8,25,幻
10、肢痛,是指感觉已截除的肢体疼痛，发生率：60-80%，持续时间：3-6个月，长达1年，甚至终生，表现为：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等，夜间比较明显,2020/7/8,26,截肢病人心理护理,1.应主动与病人沟通，加强巡视。 2.耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。 3.为病人创造安静、舒适的环境 4.帮助患者面对现实，树立患者生活的信心 5.术后让患者直视患肢 6.协助做好生活护理和基础护理，保持舒适。 7.做好心理护理。 8.帮助病人重新设计自我形象 9.积极引导病人进行功能锻炼 10.指导病人适当参与社会活动。,2020/7/8,27,ICU综合征产生因素,1、个体因素 2、环境因
11、素 3、限制探视 4、药物因素,2020/7/8,28,个体因素,患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征发生的因素。 老年患者在ICU监护中更易发生。,2020/7/8,29,限制探视、限制活动,2020/7/8,30,环境因素,视、听觉紊乱 持续性的灯光照射 病室嘈杂 目击了同室患者的死亡 仪器报警音 身体各部位的充分暴露等,2020/7/8,31,药物因素,（1）麻醉药：丙泊酚、利多卡因 （2）镇痛药：枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡 （3）抗胆碱能药：阿托品等,2020/7/8,32,ICU综合征临床表现,（1）谵妄状态 （2）行为动作障碍 （3）情感障碍、意识混乱、定向力障碍、
12、判断类障碍 （4）思维紊乱 （5）智能障碍 （6）注意力不集中、记忆困难、答非所问等； （7）疲倦、嗜睡、意气消沉、淡漠、退缩、忧愁、害怕、被害念头、敌意； （8）其他症状 如失眠、头痛、腰背痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。,2020/7/8,33,ICU综合征预防和护理,1.严密观察病情 2.改善环境 3.舒适护理：及时有效的镇痛 保持体位的舒适 尽量减少约束带的使用 保证患者的睡眠 避免暴露隐私 暗示治疗 音乐治疗 提高自理能力 4.提高操作技能 5.提高患者对疾病的认知能力 6.加强护患沟通,2020/7/8,34,供给性管道,供给性管道是指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体
13、内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。,2020/7/8,35,排出性管道,排出性管道指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各引流管等。,2020/7/8,36,综合性管道,综合性管道具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。,2020/7/8,37,监测性管道,监测性管道指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。,2020/7/8,38,导管分类,1.高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等 2.中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管 3.低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，输液管,2020/7/8,39,管道的护理,1.首先就是保持通畅，合理放置 2.妥善固定，防止脱落 3.明确标识，严防差错 4.严密观察，及时处理。,2020/7/8,40,谢谢聆听,41,2020/7/8,2020/7/8,42,.,
