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1、第十节 急性心包炎,临床系 杨羽副主任医师,急性心包炎 定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。,心包的解剖和生理,3,病因,（一）感染性 1、细菌性 (1）结核性（2）化脓性 2、病毒性:柯萨奇、埃可、流感、巨细胞病毒等 3、真菌性 如组织胞浆菌、放线菌、分支杆菌等 4、其他 寄生虫、立克次体、螺旋体、支原体等 (二）非感染性 风湿热及其它结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物反应性、肿瘤、非特异性炎症等。,急性心包炎病因,（四）肿瘤性 1、原发性:间皮瘤、肉瘤 2、继发性:肺或乳癌、淋巴瘤、白血病等转移 （五）内分泌代谢疾病 尿毒症、痛风、糖尿病、 黏液性水肿、阿狄森病、胆固醇性心
2、包炎等 （六）物理因素 胸部心脏创伤、心血管介入诊治致心肌损伤、放射治疗 （七）邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等,急性心包炎病理 正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约50ml，起润滑作用。 急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应；,急性心包炎病理,渗出性心包炎 体液增加，100ml至23L不等，常为浆液纤维蛋白性，多为黄而清，偶见浑浊、化脓性或呈血性。 -吸收 -缩窄性心包炎（结核性心包炎心包壁层、脏层粘连） -心脏压塞。,纤维蛋白性心包炎 急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体液积聚.,急性心
3、包炎病理生理 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。 心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层产生摩擦胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。 大量渗液时脏层、壁层摩擦消失胸痛消失 心包内压血液回流至右心受阻周围V压 左室舒张受限左室舒张末期容量心搏量Bp,心脏压塞表现,纤维蛋白性心包炎临床表现,浊音界,颈静脉怒张,渗出性心包炎临床表现,Ewart征,大量心包积液时，心脏向后移位，左肺受压，引起左下肺不张，因此，左肩胛角下方叩诊音发浊，语颤增强，可听到支气管呼吸音，称Ewart征。,奇脉,指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象。 吸气时动脉收缩压下降10m
4、mHg或更多。 奇脉形成机制： 1、吸气时右心舒张受限回心血量右心排血量肺循环血量 2、吸气时胸腔负压肺血管扩张 肺静脉入左心房血量 左室排血量 吸气时脉搏减弱甚至消失,心脏压塞临床表现,急性心脏压塞（Beck三联征） 血压突然下降或收缩压下降，舒张压不变，脉压减小甚至休克 ，颈静脉显著怒张，心音低弱、遥远 亚急性或慢性心脏压塞 体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩大、心音低远、心无杂音。,实验室检查 化验,取决于原发病 感染者有白细胞计数增加、血沉增快,实验室检查X线检查,心包积液,实验室检查 心电图(1),ST段弓背型向下抬高 QRS低电压 除aVR和V1导联外P-R段压低 无病理性Q
5、波， 窦性心动过速,图1 急性心包炎1例，可见广泛 ST 段抬高和PR段压低,18,心包炎,心肌梗塞,实验室检查 超声心动图（1）,实验室检查 超声心动图（2）,实验室检查 心包穿刺,指征 心脏压塞 未明确病因的渗出性心包炎 目的证实心包液的存在，抽取并做检查 解除心脏压塞症状 穿刺注入抗菌或化疗药物,心包腔穿刺术方法,1、体位：坐位或半卧位 2、定位：心超定位 3、通常穿刺点： A.剑突与左肋弓缘夹角处 B.心尖部穿刺点 4、消毒、铺巾、局麻 5、穿刺：A.剑突下进针（针体与腹壁成3040角，向上、 后、左，刺入心包腔后下部） B.心尖部进针（自下向上，向脊柱方向缓慢刺入） 6、抽液、标本送
6、检 7、术毕，拔出针头，纱布覆盖，压迫。,心包腔穿刺术注意事项,1、严格掌握适应症，在心电监护下进行。 2、术前超声检查，或在超声指导下行心包穿刺抽液。 3、向患者解释，穿刺时勿咳嗽、深呼吸。 4、麻醉完善，避免神经源性休克。 5、第一次抽液小于100200ml，重复可300500ml，速度要慢。 6、如抽出鲜血，停止，观察有无心包压塞。、 7、拔针前夹闭橡皮管。 8、术中术后密切观察生命体征。,主要病因类型 1,急性非特异性心包炎 病因不明 发病前常有上感史 胸痛剧烈，发热，心包摩擦音明显，心包积液量少 血沉快，白细胞升高 可自愈；糖皮质激素能控制症状,主要病因类型 2,结核性心包炎 结核病
7、的全身反应 呼吸困难，心包积液体征 心包积液常中至大量，血性 抗痨治疗 易发展为缩窄性心包炎,主要病因类型 3,化脓性心包炎 感染、败血症 高热，全身中毒症状 积液为脓性 抗生素，心包切开,主要病因类型 4,肿瘤性心包炎 转移性肿瘤， 积液多为血性，发展迅速，引起急性亚急性心脏压塞 心包积液中找到肿瘤细胞可确诊 治疗原发病、解除心脏压塞、心包穿刺或引流,主要病因类型 5,心脏损伤后综合征 心脏手术、心梗、心脏创伤后 自身免疫反应有关 自限性；糖皮质激素非常有效,治疗,一般治疗 卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛,30,治疗,急性非特异性 肾上腺皮质激素 结核性 尽早开始抗痨治疗，足剂量、长疗程，
8、否则可演变为慢性缩窄性心包炎 化脓性选用足量、有效抗生素，心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素疗效不佳，行心包切开引流 肿瘤性原发病治疗心包穿刺 心脏损伤后综合征糖皮质激素,心脏压塞的治疗,1、心包穿刺心脏压塞综合征 2、心包开窗引流化脓性心包炎 3、心包切除术上述无效、反复发生的心包填塞、外伤性心包填塞、心包粘连肥厚有可能发展为缩窄性心包炎者,常见的急性心包炎的鉴别诊断,33,2020/7/8,缩窄性心包炎 是指心脏被致密厚实的纤维化 心包所包围，使之在心脏舒张 时不能充分扩张，致使心室舒 张期充盈受限而产生一系列循 环障碍的病征。,小 结,急性心包炎病因、病理、病理生理 急性心包炎临床表现 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎 心脏压塞 急性心包炎实验室检查 化验、 X射线 心电图、 超声心动图 心包穿刺 常见病因类型 治疗,2020/7/8,36,.,
