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1、剖宫产术后再次 妊娠阴道试产 TOLAC,2020/7/8,1,绝对禁忌症,前次T型剖宫产 前次古典式剖宫产 前次子宫切口愈合不良 不具备急诊剖宫产条件,2020/7/8,2,不是禁忌,双胎妊娠 可疑巨大儿 子宫切口状况不明 子宫下段纵切口 延期妊娠 臀位外倒转成功,2020/7/8,3,符合条件,最多两次剖宫产史 胎儿纵产式 没有其他子宫疤痕 无子宫破裂病史 骨盆正常 具有急诊剖宫产能力,2020/7/8,4,TOLAC排除标准（适合中国）,既往古典式剖宫产 T形剖宫产 有子宫破裂史 较大范围穿通宫底部手术（宫腔镜、人流等手术时有无子宫穿孔） 有阴道分娩禁忌,2020/7/8,5,切口缝合方
2、式在子宫破裂风险中的作用,多因素分析，前次单层缝合和3500g增加破裂风险 前次阴道分娩史是一种保护性因素,2020/7/8,6,既往早产剖宫产和激发子宫破裂关系,既往有早产剖宫产较既往足月剖宫产分娩者，在今后妊娠中继发子宫破裂风险值增高,2020/7/8,7,B超如何测量,方法：膀胱略充盈，放大图像，避免移动标尺的误差 次数：至少三次，去掉最小值 全层厚度：子宫膀胱层内侧到羊水（或胎头）和蜕膜之间 肌层厚度：子宫膀胱壁内侧和肌层内侧，低回声区,2020/7/8,8,超声预测子宫破裂的意义,子宫下段全层厚度为2.3-3.0mm 肌层厚度的界值1.5-2.0mm,2020/7/8,9,减少/增加
3、风险,减少风险： 体重管理、骨盆够大、40周、宫颈条件差,2020/7/8,10,产房管理常规措施,全程胎心监护 一个助产士对应TOLAC患者 备血 外监护和内监护无显著差异，不推荐常规内监护 定时监测母体生命体征 阴道检查间隔至少4小时以上，同一人进行检查 若使用缩宫素，维持在3-4个/10mins，不要超过4个,2020/7/8,11,产房管理简单常规,镇痛分娩不会掩盖子宫破裂，可以使用（胎心改变） 分娩完成后不必常规探查子宫下段 建立静脉通道 自由体位 不禁食，推荐高热量流质，少量多餐,2020/7/8,12,TOLAC的引产,充分像产妇及家属交代病情，告知可能增加子宫破裂的风险，签署同
4、意书 评估子宫下段厚度，胎儿大小，由副主任医师以上评估 引产前备血、备皮并留置尿管，开放静脉通道，随时做好手术准备 引产方法选择 尽量等待自然临产 有引产指征宫颈Bishop评分6分以下可考虑使用水囊或小剂量缩宫素 缩宫素引产1天仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次交代病情，必要时转剖宫产 禁止使用前列腺素类药物如米索前列醇或欣普贝生促宫颈成熟,2020/7/8,13,子宫破裂,异常CTG是子宫破裂最常见表现 一般的破裂有多种表现（CTG+腹痛） 90%的子宫破裂发生在产时，高峰期4-5cm 18%发生在第二产程，常产后发现 DDI时间不超过30分钟，最好在15分钟内,2020/7/8,14,TOLAC产后处理,2020/7/8,15,2020/7/8,16,.,
