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1、老年收缩期高血压的认识和治疗,心内科 华尔铨,1,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,2,一、老年收缩期高血压的诊断,(一)诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压60岁（国际：65岁）,3,(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因有多方面,影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1. 因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压* 2. 大的听诊间隙 血压测量过低 3. 临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平 4. 未测
2、立位血压 忽略体位性血压下降 5. 两上臂血压不同 血压测量不准 6. 在进食的2小时内测量血压 造成假性血压水平低 * 鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别,4,（二）问题及特点,60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； 50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）又称动脉硬化性高血压； 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、 脑卒中及心衰等的发生紧密相关； 脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；,5,6,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR
3、et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年龄组 (岁),7,与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),8,DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),美国高血压的流行特点,Lapuerta P, L Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,9,Franklin SS et a
4、l. Hypertension 2001;37:869874.,100% 80% 60% 40% 20% 0%,40,40 -49,50 -59,60 -69,70 -79,80,Age,高血压类型的比例,高血压类型和年龄之间的关系 NHANES III, 1988 to 1991,单纯性收缩压,混合型高血压,单纯性舒张压,10,老年人群中:单纯收缩期高血压占60%,ISH,57.3%,高血压,30.3%,单纯舒张,压升高,12.4%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者 (65-89 岁),老年女性患者 (65-89
5、 岁),* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),男性 ISH 占高血压的 57.3% 女性ISH占高血压的 65.2%,11,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,12,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的
6、治疗,13,（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低,年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%,14,（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势,（2）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄60至70岁时最低,15,(4)大血管僵硬度改变，脉压增大,研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。
7、 中心动脉压显著增加,16,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压 (mm Hg),160 140 120 100 80 60,1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599,年龄组 (岁),收缩压,舒张压,17,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联； 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的
8、反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。,18,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,19,中心动脉压与脉搏反射波的形成,20,中心动脉压与靶器官损害,21,（5）肾脏的增龄性改变与高血压,肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。 肾小球滤过率下降 从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。 肾排钠功能下降-盐敏感性增强。,22,（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统, 随着年岁的增长，肾素-血管紧张
9、素系统（RAS）的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。,23,(7)糖耐量呈增龄性改变,随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增 加。,全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系,40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%,24,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,25,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=
10、11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,26,收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease (ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: elevated systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,2
11、7,SBP相关的危险性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,28,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg),调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数,男性,女性,ISH 160/95 mmHg 血压140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,29,疾病
12、相对危险性 肾功能衰竭 (ESRD) 2.8 脑卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗塞* =1.6 冠心病 1.5,ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,30,脉压与总死亡率,P0.00001,事件 发生率（ % ）,脉压（ mmHg ）,Mitchell.G.G. 14:361-9,31,脉压与冠心病危险,Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60,32,Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2
13、000;35:48-54,脉压与微量蛋白尿,33,脉压与心血管危险,34,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,35,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,36,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,37,
14、内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,38,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China（中国收缩期高血压）,39,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1
15、991.,SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,Nonfatal MI and coronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,40,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*:收缩
