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1、高血糖高渗状态患者的护理查房,芜湖市第五人民医院十病区 七月份 护理查房 佘祥俊 2016.7.7,简要病史,定义及相关知识,治疗方法,护理诊断及措施,预防、健康教育,11床，张佩君，女，80岁，住院号（2016.6.10入） 患者因“发热伴神志模糊2天”入院。患者既往有“高血压、糖尿病、冠心病”史多年，不规则服用降血糖药物，未监测血糖，近2天来患者出现发热不适，伴神志模糊，今晨患者家属发现其腹部膨隆明显，神志不清，呼之不应，遂急送我院。入院时患者测末梢血糖33mmol/L，神志模糊，腹部膨隆明显，叩诊浊音，立即予导尿及胰岛素20U缓慢静滴，为求进一步治疗，门诊拟“糖尿病高渗高血糖,简要病史,
2、综合症、肺炎”收住入院。病程中无咳嗽咳痰及痰中带血，无胸闷心悸，无呕血黑便，无腹痛腹泻，饮食睡眠一般。 生命体征： T：37.6 P：98次/分 R：20次/分 BP：107/65mmHg 专科检查：神志不清，骶尾部可见压疮。左侧瞳孔大小约3mm，右侧瞳孔大小约3.5mm，对光反射迟钝，两侧大腿内侧可见大片瘀斑。双下肢轻度浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 20.53109/L N 96.5% L 2.5% Hb 100g/L 生化：BS 33.81mmol/L BUN 13.63mmol/L Cr 120umol/L UA 282umol/L,CK 196U/L
3、CK-MB 11U/L LDH 330U/L K+ 2.65mmol/L Na+ 143mmol/L 尿常规：尿酮体（-），尿糖（2+），潜血（2+），蛋白（+） 血气分析：PH 7.465 PO2 130.4mmHg PCO2 34.8mmHg HCO3 24.5mmol/L BE 0.87mmol/L 心电图：窦性心律，左心室高电压，ST段改变，T波变化 初步诊断：1、高渗高血糖综合症 2、2型糖尿病 3、肺炎 4、原发性高血压3级（很高危险组） 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全 6、贫血,一级护理，病重，糖尿病饮食，记24h出入量，吸氧，两组静脉通路，一组为小剂量胰岛素降糖，一组为
4、常规水，补充水电解质紊乱，予以护胃 口服药： 胰岛素：,高血糖高渗状态（HHS）是一种严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年人,定 义 相关知识,临床表现：前驱期呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。典型期由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。,定义及相关知识,机体脱水、失钠、钾及其它电解质成分丢失,高血糖渗透性利尿，血容量不足,胰岛素缺乏、液体摄入减少,肝及肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用低，导致
5、高血糖,机体高渗状态,病因及发病机制,诱因：有糖尿病而毫无察觉：没有采取正规的治疗，甚至因误诊为脑血管意外而误用高浓度的糖输液，使血糖显著升高。应激：有感染、心绞痛或心肌梗死、脑血管意外、外科手术等急性情况。渴感减退：患者因年老，饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等。,1、中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水， 无明显深快呼吸,2、血糖33.3mmol/L 血酮体：正常或轻度升高,3、血浆渗透压350mmol/L 血浆有效渗透压320mmol/L,4、动脉血气 PH7.3 血清碳酸根15mmolL,血浆有效渗透压= 2血钠+血钾（mmol/L） + 血糖（mmol/L）,5、尿糖：强阳性
6、尿酮体阴性或弱阳性,诊断依据,6、血钾：正常或降低 血钠：正常或增高 150mmol/L,治疗原则,迅速补液、扩容、纠正高渗,应用胰岛素,纠正水电解质代谢紊乱,消除诱因，积极治疗并发症,治疗方法（补液）,补液 种类,首选等渗生理盐水，降低患者血浆渗透压。纠正休克、恢复血容量、改善肾血流量。 不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗。 等渗盐水1000-2000ml后， 渗透压350mosm/L，血钠155mmol/L，应用低渗液体（0.45%氯化钠）。 渗透压330mosm/L，改为等渗液体； 血糖降到16.7mmol/l时，改为5%GS+RI。,补液 途径,静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液
7、可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,补液 速度,开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理盐水1000-2000ml， ，严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。,补液 容量,根据患者体重和失水程度估计失水量。 脱水量DKA，失水量：约占体重的10%15%； 计算公式： 患者失水量（L）血浆渗透压-300/300 x体重x0.6 也可按病人发病前体重的10%12%估算失水量作为补液量 体重60kg，渗透压350mOsm/L，失水量约6000ml。 4h：补液总量1/3；12h：总量1/2；后24h：剩余1/2. 例:男性、体重80kg，总脱水量8000ml，
8、 4h内：2400ml；12h内：4000ml；后24h：1600ml.,补 液 治疗的关键环节,治疗方法（补液）,2.尿量50ml/h,1.血糖13.9mmol/L,停止补液条件,治疗方法（补液）,3.血浆渗透压 降至正常或基本正常,4.患者能饮食,血糖16.7mmol/L、 血浆渗透330mmol/L， 改为5%GS，2-4g：1U,血糖下降过快、补液不足血压下降，血糖下降速度： 2.75-3.9mmol/L/h。,高渗状态纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射。或恢复发病前所用的口服降糖药。,小剂量胰岛素持续静滴。静脉（412u）/h滴注胰岛素。 每小时监测血糖，根据血糖情
9、况调整胰岛素用量。,胰岛素的应用,鉴别诊断,5,皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关,4,活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关,3,潜在并发症 低血糖,2,营养失调 低于机体需要量有关,1,体液不足 与糖高血糖高渗，脱水有关,护理诊断,6,知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,护理措施,1、建立两路静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路为常规补液纠正水电紊乱。 2、严格控制输液速度，按时巡视。 3、心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入量。 4、观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。 5、监测并记录尿糖、血糖、电
10、解质、肾功能情况。,P1,体液不足 与糖尿病高血糖高渗，脱水有关,护理措施,P2,营养失调 与低于机体需要量有关,1、制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，少食多餐。 2、为患者创造一个良好的进餐环境。,护理措施,P3,潜在并发症 低血糖,1、严密监测血糖变化。 2、告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患者自带饼干及糖果。 3、按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况。 4、严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确。,护理措施,P4,活动无耐力 与四肢麻木、营养失调有关,1、病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患
11、者做好基础护理。 2、对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h陪护，患者卧床休息时给予床栏防护。 3、嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。,护理措施,P5,皮肤完整性受损 与低蛋白血症有关,1、保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。 2、保持床单位整洁，无渣屑。 3、避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激 4、改善全身营养状况。 5、指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。,护理措施,P6,知识缺乏 与高龄、信息来源有限有关,1、向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。 2、向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识。 3、让病人及家属了解高血糖高渗综合征的病因、
12、临床表现，治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。 4、应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。 5、向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。,对中枢神经系统障碍者保证出入量,用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压。,4,2,3,预防措施,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内。,老年人保证足够饮水。,5,发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，保证足够水分摄入,1,1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，饮食治疗应该合理控制总热量、积极平衡各种饮食、勇于消除认识误区，饮食控制不是简单的禁止吃某种食品，而是饮食应多样化。 2、告知患者坚持长期合理用药，不能随便改量或停药。,3、告知患者定期测量血压、血糖，外出时随身携带糖尿病病人急救卡及饼干、糖果等，以防发生意外。 4、加强皮肤护理，注意个人卫生，做好足部保健。 5、讲解疾病的相关知识，辅助检查、血糖自我监测、胰岛素正确注射的方法等。,健康教育,谢谢聆听,知识回顾Knowledge Review,2020/7/8,28,.,
