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1、,1,一、服务对象,2,二、服务内容,3,二、服务内容,4,二、服务内容,5,6,7,8,9,10,三、服务流程,11,四、服务要求,12,五、工作指标,13,老年人健康管理服务规范,14,15,16,考核中发现问题：,慢病的健康管理率、规范管理率低 部分慢性病档案中无本年度体检表，或体检表中无血压、血糖值记录，或填写空项、漏项、错项。 电话核实中发现随访表记录药物与实际用药不相符。糖尿病随访记录尤其是胰岛素用药方面不规范。 对于血压、血糖控制不达标的部分患者未按照规范要求及时随访、转诊。 部分个人信息表疾病史未注明疾病诊断及日期。,17,对于慢性病的管理意义：不仅仅只是在做随访，也不仅仅是为
2、了应对考核，我们所做的高血压和糖尿病的健康管理，应该是真正的管起来：要去发现、筛查病人，并对高危人群有个体化的健康教育指导，指导坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，可以有效预防慢性病，定期体检，尽早发现早期征兆，积极采取有效措施，降低慢性病患病风险；对高血压、糖尿病患者指导规范治疗，合理用药，使血压血糖控制率显著提高，预防并发症，对已经出现并发症的慢病患者，帮助使之血压、血糖达标并维持长期稳定，从而最终降低致残率和死亡率，提高其生活质量、延长寿命。,18,考核中发现问题： 老年人体检数将不满65岁者算在内，体检表项目不够、填写缺项，辅助检查未填写在体检表中。 中医体质辨识
3、，如何辨识？ 1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。 2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。 4. 询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。 5、 中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明,19,建议：,建议据实统计建档人数、重点人群管理数、体检人数等。 在开展工作时建立专项登记本，据实记录，做到同步动态更新。 应及时归档，实时更新数据，尤其注意联系方式。 慢病患者随访时不仅要监测血压、血糖，还要详细询问用药情况，及时更新治疗方案，规范指导。 在做好慢病患者随访服务的同时要给予年度体检，尽量完善体检项目，规范记录。 健康体检不等于健康管理。老年人体检不单单是体检，一定要告知对方体检结果并发放体检告知书，将发现的问题写清楚，并给予相应的健康指导。让老百姓真正享受到这项惠民服务。,20,建议：,加强对相关医务人员的专业培训、依照第三版基本公共卫生服务规范，强化专业技术，规范管理，正确书写文书记录。 强调真实性、规范性。要真实的做，不要虚假的高。 项目理解到位、学习规范到位、项目执行到位。,21,慢性病、老年人等重点人群是签约的主体，做好管理，提高签约率，增强居民满意度、获得感！,22,23,2020/7/8,24,.,
