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1、消化道症状学,1,消化道症状学,教学目的： 重点讲授呕血、便血、腹痛、黄疸的临床表现，强调症状分析对诊断疾病的重要性。 教学要求1： 掌握呕血与便血的临床表现及意义、伴随症状； 熟悉呕血、便血的原因； 熟悉呕血出血量与活动性判断。,2,消化道出血,（gasteointestinal hemorrhage） 定义：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为: 1、上消化道出血 指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 2、下消化道出血 指屈氏韧
2、带以下的消化道病变引起的出血。,3,4,呕血(Hematemesis),定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。,5,3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。 4、胆道、胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。 5、全身性疾病：血液病，流行性出血热，钩体病，结缔组织病，尿毒症，等。,6,胃溃疡,7,食管静脉曲张,8,胃癌,9,
3、1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。 3、出血量的估计： 出血量占循环血容量10以下时，患者无明显的临床表现； 出血量占循环血容量1020时，可用头晕、无力等症状，多无血压和脉搏等变化； 出血量达循环血容量20以上时，则有心悸、冷汗，心率、脉搏增快等急性失血症状； 若出血量达循环血容量30以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,临床表现,10,伴随症状,1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡； 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者
4、，应警惕胃癌。 2肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压； 肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血AFP阳性者多为肝癌。 3黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起； 黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。 5头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。 6其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病
5、变。 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。,11,*呕血 问诊要点,1、确定是否为呕血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物与药物(服用铁剂或食入动物血)。 2、呕血的诱因：饮酒、饮食不节 3、呕血的颜色：推测出血的部位、速度。 4、患者的一般情况（神志、面色、口渴、心悸、出汗、头晕、黑曚）：出血量的判断 5、伴随症状 6、既往有无消化系统病史,12,呕血与咯血鉴别,13,思考题,1、呕血与咯血怎样相鉴别？ 2、呕血的特点和临床意义 ？,14,下消化道出血,便血Hematochezia 定义：消化道出血，血液由肛门排出。,15,病因及临床表现,便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。
6、、鲜血便： 病因：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。 便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面 结肠炎症-血便、粘液脓血便 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混,16,、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。 原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,17,、隐血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以内的，不引
7、起大便颜色改变，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,18,伴随症状,1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡； 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血； 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎； 腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重(tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松。 提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,19,3发热 便血
8、伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 5皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。 皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。,伴随症状,20,思考题,1、何谓柏油便？ 2、何谓隐血便？,21,腹 痛,教学要求2： 掌握急慢性腹痛的临床表现、伴随症状及问诊要点； 熟悉急慢性
9、腹痛的定义、病因；,22,腹 痛 病 因,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,23,急 性 腹 痛,腹腔器官急性炎症： 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等 2. 空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等 3. 脏器扭转或破裂： 肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等,24,急 性 腹 痛,4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎 5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤、门静脉血栓形成 6.腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹 7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛： 肺炎、
10、胸膜炎、肺梗塞；心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝 8.全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等,25,慢 性 腹 痛,1. 腹腔脏器的慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等 2. 消化道运动障碍： 胃肠痉挛、胃、肠、胆道运动障碍等,26,慢 性 腹 痛,3. 胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,27,慢 性 腹 痛,4. 腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、 肠扭转 5. 脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,28,慢 性 腹 痛,6.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等 7
11、.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 8.胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症,29,腹痛发生机制,内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。 疼痛特点： 疼痛部位不确切； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等。,30,腹痛发生机制,躯体性腹痛 ： 是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤所引起。 疼痛特点： 定位准确； 程度强烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,31,腹痛发生机制,牵涉痛（referred pain）： 是内脏痛觉信号传至相应脊
12、髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 疼痛特点： 疼痛定位明确， 程度剧烈， 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,32,牵涉痛的临床意义 ： 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩胛痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point）。,33,临 床 表 现,1.腹痛部位 region 2.腹痛性质和程度 quality 颜色正常或变浅 不同程度肝功能异常,87,胆汁淤积性黄疸,病因： 肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样结石、癌栓、毛细胆管性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积
13、：病毒性肝炎、药物性黄疸等 肝外性：肝外胆管的炎症水肿、瘢痕形成、蛔虫、结石、肿瘤所致，总胆管结石、胰头癌为多见,88,89,胆汁淤积性黄疸,发生机制： 胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张 小胆管和毛细胆管破裂 CB返流入血 肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起,90,胆总管阻塞,肝内胆管阻塞,胰头癌,91,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素,92,衰老红细胞破坏 血红蛋白,“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道原胆元 正常或减少,尿胆原正常或减少,体循环,尿胆红素阳性,大
14、便色可变浅,Z蛋白,Y蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,1.胆红素增加 2.肾脏尿胆元 正常或减少,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,93,94,胆汁淤积性黄疸,临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，呈黄绿色，伴皮肤瘙痒 心动过缓 尿色深 粪便颜色变浅或呈白陶土色,95,临床表现,96,胆汁淤积性黄疸,实验室检查： 血：TB ，CB 尿：尿胆红素(+)，尿胆原或() 粪便：粪胆素或消失 血清碱性磷酸酶,97,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,98,Gilb
15、ert综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍 葡萄糖醛酸转移酶不足 使非结合胆红素增高 肝功能正常 胆囊显影良好 肝活组织检查无异常,99,Crigler-Najjar综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶 非结合胆红素明显增多 由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿,100,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍 非结合、结合胆红素均增高 肝活组织检查正常,101,Dubin-Johnson综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍 肝细胞对结合胆红素排泄障碍 结合胆红素增高 口服法胆囊造影常不显影 肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,102,各种黄疸的常见临床特征,103,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,104,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,105,胆红素升高,原因： 生成过多 摄取、结合和排泄受损 胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出 判断： 非结合胆红素还是结合胆红素升高 肝功能检查是否有异常,106,黄疸实验室检查的方法,107,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,108,血液常规检验（Routine Blood Test）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,109,尿液成份分析
