消化疾病病史采集PPT课件

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1、消化疾病病史采集,1,病史采集,腋窝:36 -37 (安全、方便,不易发生交叉感染,较常应用) 舌下:36.3 -37.2(准确) 直肠:36.5 -37.7(多用于小儿、神志不清),现病史,相关病史,病因、诱因 主要症状特点 伴随症状 发病后的一般情况 诊疗经过,如何围绕病情,有条理、重点突出地询问病史?,有无药物过敏史 相关病史,2,消化疾病主要症状,恶心与呕吐 呕血与血便 腹痛 腹泻 黄疸,3,恶心与呕吐,4,概述,呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物,通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作 恶心常为呕吐的前驱感觉,也可单独出现,主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血

2、压降低等迷走神经兴奋症状。,5,恶心与呕吐的常见病因,(一)反射性呕吐 咽部刺激 消化道疾病 肝、胆、胰及腹膜疾病 心血管疾病 泌尿系统疾病,(二)中枢性呕吐 中枢神经系统疾病 药物或化学毒物的作用 内分泌及代谢障碍 (三)前庭障碍性呕吐 迷路炎、Meniere病、晕动病 青光眼,(四)神经性呕吐 为慢性呕吐中较常见的病因。 (五)其他全身性疾病 各种感染、急性传染病、高热、休克、中暑、缺氧。 (六)妊娠呕吐,6,7,现病史问诊要点(针对恶心和呕吐本身),腋窝:36 -37 (安全、方便,不易发生交叉感染,较常应用) 舌下:36.3 -37.2(准确) 直肠:36.5 -37.7(多用于小儿、

3、神志不清) 24小时内波动范围不超过1,2.呕吐发生的时间及与进食的关系 食物未到达胃内就发生呕吐,多为食管的疾病 进食后即恶心、呕吐,呕后感觉轻松,常见于急性胃肠炎 呕吐多发生在夜间,呕吐物量多,有宿食,常见于幽门梗阻。 晨起呕吐见于早期妊娠、慢性酒精中毒。,1.恶心和呕吐的关系 呕吐突然发生,不伴有恶心,且伴有明显头痛,常见于中枢神经系统疾病、血管神经性头痛 呕吐伴有恶心,常见于消化道和肝、胆、胰腺疾病,8,现病史问诊要点(针对恶心和呕吐本身),腋窝:36 -37 (安全、方便,不易发生交叉感染,较常应用) 舌下:36.3 -37.2(准确) 直肠:36.5 -37.7(多用于小儿、神志不

4、清) 24小时内波动范围不超过1,4.询问呕吐物的性状 呕吐物有酸臭味及隔日的食物,见于胃潴留、幽门梗阻。 食后即吐,无酸味,多为食管梗阻。 呕吐物含有大量酸性液体多见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤。呕吐物为黄绿色的胆汁,可能是十二指肠淤滞。 呕吐物有粪臭味,见于小肠梗阻。,3.询问呕吐的特点 呕吐不费力,进食即吐,吐出量不多,常因嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物而引起,属于神经性呕吐。 呕吐呈喷射状,吐后不感觉轻松常见于颅内压增高。 呕吐时呈满口而出状态,常见于幽门梗阻。,9,现病史问诊要点(伴随症状),伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病 伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒,亦可见于甲状腺危象、Addi

5、son病危象 伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外,还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。 伴眩晕迷路炎、Meniere病、晕动病,以及氨基糖苷类抗生素所致的前庭功能障碍 伴发热、黄疸急性胆道感染或病毒性肝炎黄疸前期,10,现病史问诊要点(其他),诊疗经过问诊 发病以来是否曾到医院就诊 是否做过肝肾功能、血糖及脑脊液等检测, 是否做过消化道造影、腹部B型超声、胃镜、结肠镜、头颅CT,检查结果如何。 治疗及用药情况,效果如何。 患病以来的一般情况问诊 患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及体重变化,11,既往史的问诊,既往腹部手术史、用药史,女性患者的月经史。 既往有无类似症状发作,有无消

6、化系统疾病,有无肝胆及肾病史,有无糖尿病、高血压及心脑血管病史。,12,模拟试题,男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐2周 诊断:幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发) 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,(一) 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问(7分) 呕吐时间 次数及与腹胀关系 呕吐物的性质 气味和容量 诱发因素及伴随症状(有无口渴 尿少 乏力 手足搐搦等) 发病后进食,睡眠,二便及体重改变情况 1分 2 诊疗经过(3分) 上消化道造影,胃镜检查结果 内科治疗情况 (二) 相关病史(3分) 胃 肝 胆病史 药物过敏史,13,

7、消化道出血(呕血、血便),14,消化道出血诊断思路与病史采集,是否为消化道出血? 排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。 排除进食引起黑便的食物、药物(铁剂,铋剂) 是上消化道出血还是下消化道出血? 呕血还是血便,颜色性状如何? 出血量多少? 有无急性周围循环功能不全的症状 目前有无活动性出血? 动态变化 出血部位或病因? 呕血和/或血便的颜色和性状 伴随症状或既往史,15,针对呕血本身的问诊,呕吐物的颜色、性状 呕血多为棕褐色呈咖啡渣样(水冲后带红色) 若出血量大而迅速,则为鲜红色或有血块 排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血,16,针对便血本身的问诊,便血的颜色、性状 上消化道出血的黑

8、粪多为柏油样,具备稀、粘、黑、亮四个特点。出血量大,速度快可以呈鲜红血便。 小肠出血时,如血液在肠内停留时间较长,也可呈柏油样便;当小肠出血量多、排出较快时,则便血呈暗红色甚至呈较鲜红色的稀便。 结肠出血时,往往排出鲜红色或较鲜红的血便。 直肠下端出血血色鲜红,与排便有密切关系,排出的粪便与血液不混杂。 鲜红色的喷血、粪便带血或手纸带血见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉及肛门直肠损伤。 脓血便或黏液血便见于细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴痢疾、克罗恩病、溃疡性结肠炎、大肠癌等,17,有无急性周围循环功能不全的症状,皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等症状 脉搏细弱、呼吸加快、血压下降、休克等急性

9、周围循环功能不全的症状,18,伴随症状,伴上腹痛消化性溃疡或胃癌 伴吞咽不适或吞咽困难反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管癌。 先剧烈呕吐胃内容物,而后呕鲜血:见于Mellory-Weiss综合征。 在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生的呕血:应考虑应激性溃疡的可能 伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张:提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。,19,伴随症状,伴黄疸:肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。 伴发热:应考虑急性胆管炎、急性传染病、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病 伴皮肤黏膜出血:应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。 伴皮肤黏膜

10、血管瘤或毛细血管扩张:提示上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致的出血,20,伴随症状,腹痛时排血便或脓血便,便后腹痛减轻:细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。 腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血管血栓形成或栓塞、膈疝等。 便血伴里急后重提示肛门、直肠疾病:常见于痢疾、直肠炎、直肠癌。 伴腹部包块:见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病,21,诊疗经过的问诊,发病以来是否曾到医院就诊 是否做过血常规、尿常规、粪便检查,肝肾功能、肿瘤标记物,凝血功能、骨髓细胞学检测? 是否做过胃镜或结肠镜检查,消化道造影、腹部B超、腹部CT,MRI、选择性腹腔动脉造影等

11、,检查结果如何? 治疗及用药情况,效果如何?,22,既往史的问诊,有无胃肠道疾病史,有无肝炎、血液病、尿毒症、结缔组织病及恶性肿瘤病史 是否使用过抗凝药物,非甾体抗炎药、糖皮质激素及其他药物 有无传染病接触史及疫区居住史,有无药物和食物过敏史,23,呕血/血便诊断流程,24,模拟试题,60岁,上腹隐痛不适2个月,呕血1天 诊断:胃癌 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,(一)现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问(7分) 呕血诱因 性质 量, 是否与胃液相混 隐痛性质 程度 放射,是否与进食有关 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 饮食

12、习惯 二便情况,有无黑便史 2 诊疗经过(3分) 内科诊治情况 影像学检查和内镜检查结果 (二) 相关病史(3分) 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 用药情况及药物过敏史,25,模拟试题,女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天 诊断:疾病:肝硬变门脉高压,食管静脉曲张破裂出血 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,(一) 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问(7分) 呕血的性质 量 次数 是否伴有头晕 心悸 乏力 出汗及黑便等 肝炎 肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史 发病后有无食欲减退 二便颜色变化 皮肤瘙痒 体重改变 此次发病之诱

13、因 2 诊疗经过(3分) 原有疾患(肝病)诊疗情况 此次发病后处理经过 是否做过上消化道造影 (二) 相关病史(3分) 胃部疾病史 胆道疾病史 药物过敏史,26,模拟试题,女性,43岁,上腹疼痛伴返酸烧心1年,黑便2天 诊断:溃疡病出血 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,(一) 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问(7分) 上腹痛发作季节 诱因 过程 程度 性质 诱发因素及伴随症状(烧心 反酸 嗳气) 黑便量 色泽及伴随症状(心悸 头晕 出汗)进食 睡眠 体重和小便情况 2 诊疗经过(3分) 内科 传染科诊疗情况 1分 影像学

14、及内镜诊断情况 1分 (二) 相关病史(3分) 肝炎 胆道病史 2分 药物应用情况及药物过敏史 1分,27,模拟试题,男性,50岁,头晕,乏力3个月,暗红色血便2周 诊断:结肠癌 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,(一) 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问(7分) 血便性质与量 次数 伴随症状(腹痛 腹胀 腹部包块) 是否伴有大便习惯改变 是否伴有消瘦乏力 食欲下降, 头晕心悸及小 便情况 2 诊疗经过(3分) 内科 传染科诊疗情况 血红蛋白,大便潜血和消化道造影,内窥镜检查 情况 (二) 相关病史(3分) 胃十二指肠疾病

15、胃肠息肉病史 肝胆疾病史 药物过敏史或抗凝药物应用史,28,腹 痛(abdominal pain),29,重要性,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷,30,腹痛病因分类,腋窝:36 -37 (安全、方便,不易发生交叉感染,较常应用) 舌下:36.3 -37.2(准确) 直肠:36.5 -37.7(多用于小儿、神志不清) 24小时内波动范围不超过1,腹腔内脏器的慢性炎症:食管、 胃、胆囊或胆道、胰腺、结核性 腹膜炎、炎症性肠病。 溃疡:胃、十二指肠溃疡 腹腔内脏器的扭转或梗阻:慢性 胃扭转、肠扭转 腹腔内脏器的包膜张力增加:肝淤 血、肝炎、肝脓肿、肝癌 中毒或代谢性疾病

16、铅中毒、尿毒症 肿瘤 肿瘤压迫和浸润。 胃肠神经功能紊乱,急性腹痛,慢性腹痛,1腹腔内脏器病变 炎症:胃肠、胆囊、胰腺、腹膜 穿孔:胃、肠、胆囊穿孔 梗阻:肠梗阻、胆或输尿管结石 扭转,胃、大网膜或卵巢囊肿 破裂:肝脾、异位妊娠或卵巢囊肿 血管病变:肠系膜、腹主动脉瘤、脾 或肾梗死。 2腹腔外脏器病变 腹壁或胸腔疾病 全身性疾病(过敏 、中毒及代谢、神经精神疾病 ),31,腹痛发生的三种基本机制,32,原因 复杂 ,引起 腹痛 机制 各异,认真了解病史,作出正 确的诊断,联系病理 生理改变,进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查(包括化验 检查与器械检查),综合分析,33,腹痛诊断思路与病史采集,是急性腹痛还是慢性腹痛? 起病急缓、病程长短? 有无急腹症存在?是否需要手术治疗? 病变所在部位:腹外?腹壁?腹腔那个脏器? 疼痛的部位,疼痛的性质与程度 ,腹痛与体位的关系 ,诱发加剧或缓解疼痛的

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