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1、第4节 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿病人的护理,1,1、熟悉慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的常见病因和发病机制 2、掌握病人的身体状况和护理措施 3、掌握病人的辅助检查、治疗要点,学习目标：,患者，男性，68岁，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受凉咳嗽加重，夜间尤甚，咳大量黄脓痰，伴气急。查体：T37.4，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，血气分析示：PaO2 50mmHg，PaCO2 60mmHg。入院诊断“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”。 问题：1慢性阻塞性肺气肿的常见并发症？ 2该患者氧疗的原则及依据？ 3如何
2、指导病人进行呼吸锻炼？,案例导入：,慢性支气管炎： 简称慢支，是指气管、支气管粘膜及 其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征。,阻塞性肺气肿和肺源性心脏病,概 念,阻塞性肺气肿：简称肺气肿，系指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容积增大，并伴有气管壁和肺泡壁的破坏。,TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管 AD：肺泡管 AS：肺泡囊,概 念,肺气肿,正常,肺大泡破裂可引起自发性气胸,病因,1.有害气体和有害颗粒（香烟、烟雾、粉尘等） 损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，气
3、道净化功能下降。 刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进，支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，粘液分泌增加。 氧自由基产生增多，使中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成。 2.感染因素 是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。 3.其他 免疫、年龄和气候等因素均与慢支有关,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失杯状细胞和黏液腺细胞肥大和增生、分泌旺盛，炎性细胞浸润炎症蔓延至周围组织，平滑肌断裂萎缩，粘膜下纤维组织增生肺泡弹性纤维断裂COPD出现,症状： 起病：多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。 咳嗽 单声、间歇咳、连声阵咳、晨
4、间咳。长期反复发作。 咳痰：大量白色泡沫黏液状，伴感染，痰呈黄色或黄绿色，起床或体位变动可刺激排痰。 喘息或气急：喘息性慢支，喘息伴哮鸣音，并发慢阻肺，出现程度不一的胸闷气急,临床表现,慢 支 体征： 早期：无异常体征 急性发作期：两肺底部和背部散在干、湿啰音 或伴哮鸣音 喘息型：哮鸣音和呼气延长,临床表现,单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。 喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息， 常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时 明显，阵咳时加剧。,分型,慢性支气管炎按病情进展分为三期： 急性发作期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、 “痰”、“喘”症状中任何一项明显加剧。 慢性
5、迁延期：指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。 临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、痰液量少，持续2个月以上者。,分 期,并发症,阻塞性肺气肿 支气管肺炎 支气管扩张等,实验室检查,X线检查：早期无异常，反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、条索状或斑点状阴影，以双肺下野明显。 呼吸功能检查：早期无异常，伴有小气道阻塞时，通气功能明显降低。 血液检查：细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。 痰液检查：可培养出致病菌,1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月, 连续2年或以上者 。 2.每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸
6、功能测定等)者亦可诊断。 3.能排除其他心、肺疾病者。,诊断要点,1、急性发作期 （1）控制感染：治疗的关键。常用的抗生素有喹诺酮类、大环内酯类、-内酰胺类或磺胺类等。 （2）祛痰镇咳：主要是改善症状。氯化铵合剂、溴已新。 （3）解痉平喘：常选用氨茶碱、 舒喘灵（沙丁胺醇）等 。 （4）气雾疗法： （5）低流量吸氧,治疗要点,2、缓解期 （1）坚持锻炼身体 。 （2）重视感冒的防治 。 （3）根据病情药物治疗。 （4）避免有害气体的吸入 。 （5）戒烟。 （6）多食维生素A。,治疗要点,护理诊断及措施,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。 1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽、雾化吸入等 2
7、.饮食护理：三高、低脂、易消化饮食，多饮水1500mLd。 3.减少急性发作：增强体质、预防感冒、戒烟等,其他护理诊断,体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关 潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症,健康指导,指导病人了解疾病知识，积极配合治疗，减少急性发作。 增强体质、预防感冒、戒烟，避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激；劳逸结合充足休息；多饮水、饮食清淡易消化；室内温湿度适宜。 选择合适的体育锻炼，增加耐寒锻炼。 定期监测肺功能 预后：部分病人可控制，部分病人则发展成COPD甚至肺心病，预后不良。,COPD： 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary d
8、isease, COPD）是一组以慢性、持续性气流受限为特征的肺部疾病，其支气管和肺组织的损害是不可逆的，且呈进行性发展，导致肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动能力和生活质量。 是由于慢性支气管炎和阻塞性肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，呈慢性进行性发展，可导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病。,概 念,概 述,COPD与慢支和肺气肿密切相关 慢支不一定伴有气流受限 肺气肿则是肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。 当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性
9、疾病，其气流受限具有可逆性，不属于COPD,病因,外 因,吸烟（最危险） 感染（病毒、细菌等） 职业因素（粉尘等） 理化因素（烟雾、废气） 空气污染 氧化应激增加 蛋白酶-抗蛋白酶失衡,内 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱、营养不良 炎症机制：中性粒活化和聚集,症状： 起病：多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。 慢性咳嗽 晨间咳，夜间阵咳或伴有排痰。可终身不愈。 咳痰：白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。伴感染，痰呈黄色或黄绿色，起床或体位变动可刺激排痰。 喘息或胸闷：重度病人或急性加重时可出现喘息,临床表现,阻塞性肺气肿 症状： （1）进行性呼吸困难，活动后明显 早期仅在
10、体力劳动或上楼、爬坡等活动时出现气促，随着病情发展逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 急性发作时，支气管分泌物增多，呼吸困难进一步加重，严重时出现发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表现。,临床表现,阻塞性肺气肿 症状： （2）慢性咳嗽、咳痰：大多数具有，少数人直接表现为气促 （3）全身症状：体重下降、食欲减退、营养不良等,临床表现,慢性支气管炎,肺气肿,COPD,肺心病,视、触、扣、听,咳、痰、喘、炎,逐渐加重的气短,标志性 症状,临床表现,早期体征不明显，长期反复发作肺气肿体征,语颤减弱或消失,呈过清音，肺下界和肝浊音界下降， 心浊音界缩小或不易叩
11、出,肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远， 并发感染时肺部可闻及湿啰音,桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱,视诊,触诊,叩诊,听诊,临床表现-体征,急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、 气短和（或）喘息加重， 脓痰量增加，可伴发热。 稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或轻微。,COPD 按病程可分为二期。,临床表现,慢性呼吸衰竭：最常见 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,并发症,临床表现,血液检查：细菌感染时，WBC总数中性粒细胞 喘息型者，嗜酸性粒细胞。,痰液检查：痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片中可见大量中性粒细胞和已破坏的杯状细胞，喘息型病人有较多的嗜酸性粒细胞。,病人的痰
12、标本直接涂片染色后,在镜下见到： 肺炎链球菌+流感嗜血杆菌,实验室检查,胸部X线检查： 早期无异常，反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、条索状或斑点状阴影，以双肺下野明显。 肺气肿典型X线: 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平； 两肺透亮度增加；肺纹理减少或有肺大疱征象； 心脏呈垂位，心影狭长。,实验室检查,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。(看胸片重点在肺野和心脏，看肺野有无阴影和心脏大小外形是否正常，两肋膈角是否锐利。) （长方形变化）,肺功能检查： 是判断气流受阻的主要客观指标。,实验室检查,“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，
13、最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。,护理评估,肺功能检查: FEV1/FVC70%； RV/TLC40% ; MVV（最大通气量） 80%。,动脉血气分析 ： 阻塞性肺气肿 缺氧和二氧化碳潴留: PaO2、PaCO2 呼吸性酸中毒: pH值,实验室检查,1.有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史 2.发病缓慢，有原发病症状，随病情进展而加重 3.伴有疲乏、体重减轻、发绀及劳动力丧失 4.早期无明显异常体征，典型者有肺气肿体征 5.有明确胸部X线检查改变 6.肺功能测定表现为残气、肺总量增加、残气/肺 总量比值增高,诊断要点,阻塞性肺气肿,诊断要点,不完全可逆的气流受限是诊断COP
14、D的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的“金标准”,1、稳定期治疗 目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。 （1）教育和管理。劝导病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。 （2）支气管舒张药：短期应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。2-受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类等。 （3）祛痰药：常选用盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等 。,治疗要点,（4）糖皮质激素：FEV115小时/天。 （6）夜间无创机械通气,治疗要点,2、急性加重期治疗 最常见于细菌或病毒感染，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。 （1）支气管舒张药 （2）低流量吸
15、氧 鼻导管吸氧，氧流量与氧浓度换算公式FiO2=21+4*吸入氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为25%29%。 （3）控制感染 根据药敏试验选用内酰胺类或头孢类、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。 （4）糖皮质激素 可口服或静脉给药 。 （5）祛痰剂 溴己新或盐酸氨溴索。,治疗要点,护理诊断,慢性阻塞性肺疾病病人的护理,与反复呼吸道感染等 致消化吸收功能障碍有关。,（一）一般护理 1休息与体位中度以上COPD和急性加重期病人应卧床休息，取半卧位或坐位，呼吸困难者，应采取坐位、身体前倾。 2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。避免进食易产气、治便秘的食物。水肿、少尿病人应限
16、制水与钠的摄入,无水肿等症状者每天饮水量在1.52L。 3. 氧疗：采用鼻导管持续低流量、低浓度吸氧，氧流量12L/min,护理措施,（二）病情观察 1.监测病人生命体征的变化尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。 2.观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 3.定期监测动脉血气分析变化。 4.密切观察病人营养状况、肺部体征，注意并发症如自发性气胸、慢性呼衰等。,护理措施,（三）保持呼吸道通畅 1. 深呼吸和有效咳嗽 2. 胸部叩击和体位引流 3. 机械吸痰 4. 雾化吸入,护理措施,1.深呼吸有效咳嗽 方法： 取坐位或立位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次,1.深呼吸有效咳嗽注意事项,气道内痰液量多 外伤或术后病人为避免咳嗽导致伤口疼痛，可用双手或枕头轻压伤口两侧 胸痛明显者可先服用止痛剂后在进行有效咳嗽,2.胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症
