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1、定义：指分娩24h后至产后6周内发生的阴道大量出血。 特点：多见于产后1-2周，也可推迟到产后2月左右。出血量难以确切估计，故晚期产后出血的诊断是主观的。临床表现差异大，临床处理尚缺乏可遵循的规范。 2006年美国妇产学会发布的产后出血指南中，将产后出血分为原发性和继发性，将发生于产后24h到6-12周之间者称为继发出血，即晚期产后出血。,晚期产后出血,1,晚期产后出血的发病率及原因,我国的晚期产后出血发病率约为0.12% 发达国家晚期产后出血的发病率为0.5-2% 原因： 美国妇产医师学会： 1.胎盘附着部位复旧不良 2.妊娠物残留 3.感染及凝血功能障碍,2,晚期产后出血的原因,一、子宫复
2、旧不良： 1.感染：子宫内膜炎最常见，与破膜时间长，产程长，急诊剖宫产及手取胎盘，清宫术，阴道感染有关 2.胎盘、胎膜残留；胎盘组织变性、坏死、机化，组织脱落时暴露基底血管，多发生于产后10天左右 3.蜕膜残留；蜕膜多在产后1周内脱落，如剥离不全，可影响子宫复旧 4.子宫胎盘附着面复旧不良：附着部位血栓形成，底蜕膜残留腺体和内膜重并生长，内膜修复，需6-8周，如复旧不全血栓脱落，血窦重新开放致出血，多发生在产后2周左右 5.孕期子宫过度膨胀：子宫肌缩复不良，凝血块滞留于宫腔，产后子宫扩张状态，胎盘附着部位血管不能闭合,3,晚期产后出血的原因,二、凝血机制异常：血友病等，可预防性应用凝血因子替代
3、治疗至产后5-7天。 三、剖宫产术后子宫切口感染或裂开： 四、胎盘植入：有保留子宫强烈愿望的年轻患者，药物和保守性手术治疗，存在失败及随时可能发生继发性严重感染或致合性大出血 五、下生殖道血肿破裂：外阴、阴道损伤，止血不彻底或产后观察不仔细 六、妊娠合并绒癌：晚期产后出血和异常阴道流血是妊娠合并绒癌的重要早期临床症状，发生率低，但预后极差，尤其是诊断被延误时 七、子宫血管异常：盆腔血管异常罕见，多数为继发，主要有动脉瘤，假性动脉瘤，动静脉瘘，先天或后天的动静脉畸形，与既往盆腔手术或刮宫术，子宫内膜异位症，宫颈或子宫内膜肿瘤 有关。,4,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留引起的阴道分娩后晚期产后出
4、血最常见 子宫切口愈合不良是导致剖宫产术后晚期产后出血的主要原因 假性动脉瘤：近年来报道越来越多。由于手术导致子宫动脉壁缺陷，动脉血可通过此缺陷弥散至邻近组织，导致血肿形成，血肿与子宫动脉之间形成连续性连接，子宫动脉提供持续的血流，即形成假性动脉瘤 。盆腔彩超及CT和MRI都有助于诊断假性动脉瘤。,5,晚期产后出血的发病率及原因,我国的晚期产后出血发病率约为0.12% 发达国家晚期产后出血的发病率为0.5-2% 原因： 美国妇产医师学会： 1.胎盘附着部位复旧不良 2.妊娠物残留 3.感染及凝血功能障碍,6,晚期产后出血的诊断,晚期产后出血的诊断相对容易，但明确产后出血的原因较为困难： 1、阴
5、道血肿及侧切裂开 2、胎盘、胎盘残留：超声检查宫腔内不均质回声团，行清宫术及病 理检查可能确诊 3、子宫切口愈合不良：B超可提示切口处不均质回声团，积极保治疗无效，可行开 腹探查术，见切口有不同程度的组织坏死，子宫切除病理证实为子宫切口炎症、 坏死溃疡 4、子宫复旧不良：复旧过程中不能恢复到预期水平而出现阴道出血淋漓不尽甚至大 出血，又排除了胎盘蜕膜残留及感染者，为单纯子宫复旧不良。 5、子宫内膜炎：产后出血伴有发热，血常规白细胞计数高，抗炎效果满意，超声 提示子宫内膜不均质，清宫病理提示大量白细胞浸润。,7,晚期产后出血的临床处理,1、保守治疗 2、清宫术 3、子宫动脉或髂内动脉栓塞术 4、
6、子宫切除术 5、其它治疗方式,8,9,保守治疗,抗感染、止血及促进子宫收缩： 约一半的剖宫产切口愈合不良所致的晚期产后出血可经保守治疗可获得良好疗效 由于子宫复旧不全所致的晚期产后出血，绝大多数经保守治疗治愈,10,清宫术,对于出血不多怀疑宫内残留者，可先行抗感染、止血及促进子宫收缩治疗，3-5天后行清宫术。刮出物常规送病理检查。 病理结果支持妊娠物残留者占66.3% 病理结果支持子宫内膜炎者占23% 彩超提示宫内残留，或者保守治疗效果不佳，可在超声引导下行清宫术，提示清宫术后安全性，并避免搔刮切口。一些病例仅可吸出少量组织，但术后出血可迅速好转。,11,子宫动脉或髂内动脉栓塞术,1、用于保守
7、治疗效果不佳，无清宫指征，或晚期产后出血原因不明确者。优势在于可能避免切除子宫，保留患者的生育功能。通过盆腔血管造影准确了解出血部位及出血情况，应用生物海绵或弹簧栓进行远择性疗。 2、适用于以下情况：子宫切口愈合不良，假性动脉瘤，胎盘残留，软产道裂伤，血液病，子宫动静脉畸形，子宫动脉损伤，子宫复旧不良。 3、慎用者：文献报道，合并严重感染的晚期出血患者行栓塞后，止血效果不佳，继发坏死，仍需切除子宫，故对合并感染的患者，应慎重考虑动脉栓塞。,12,子宫切除术,子宫切除术是晚期产后出血威胁患者生命，保守治疗无效或其它手术方式处理效果不佳时采用。常合并组织坏死或感染。 综合2001-2016年国内高
8、质量文献19篇，行子宫切除术21例。 阴道产3例（3.7%），剖宫产16例（96.3%），另2例未介绍分娩方式 手术指征：剖宫产切口愈合不良 15例（88.9%） 清宫或动脉栓塞无效者4例（8%）,13,其它治疗方式,1、大剂量雌激素：适应症：B超提示无宫腔残留，凝血功能正常，切口愈合良好/切口愈合不良。方法：苯甲酸雌二酮肌肉注射，12mg，1/日，间隔3天4mg，直至减量至2mg，维持20天治疗后停用，最后10天加用黄体酮胶囊口服，200mg，1/晚。 2、假性动脉瘤：超声引导下经皮或经阴道注射凝血酶（病例有限，安全性尚未行到充分评估） 3、米索前列醇片冶疗剖宫产后宫腔积血：200ug，1/
9、12h，连续5天,14,15,晚期产后出血的预防,16,晚期产后出血的预防,17,晚期产后出血的预防,1.子宫复旧不全：产后/术后仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺或怀疑有残留及时行清宫术。有产后出血高危因素者适当延长宫缩剂使用时间，有感染因素的产妇，尽早给予抗生素预防感染。加强母乳喂养。 2.凝血机制异常的预防措施：分娩及产后要监测凝血因子及活化部分凝血活酶时间调整用药。 4.胎盘植入引起晚期产后出血的预防：实行计划生育，减少宫腔操作，严格掌握剖宫产指征及降低人工流产率可预防胎盘植入的发生。此类出血特点：严重出血，子宫穿孔及继发感染。 5.生殖道血肿破裂的预防：阴道助产，巨大儿分娩，急产，软产道静
10、脉曲张，外阴水肿，软产道组织弹性差等。仔细检查宫颈、阴道、会阴，如有软产道血肿应切开血肿，清除积血，彻底止血、缝合 6.绒癌引起的晚期产后出血：避免误诊，误治。晚期产后出血不易控制，反复发作，常规治疗效果差，加上子宫复旧不全，产后4周血HCG仍未转阴，应及时查胸片及超声检查，以免漏诊 7.子宫血管异常引起的产后出血：剖宫产术中子宫切口裂伤或过多，过密的缝扎止血，可增加子宫动脉壁的损伤，导致假性动脉瘤产生。盆腔手术与多次刮宫与动静脉瘘有关。,18,晚期产后出血的预防,3.剖宫产术中子宫切口感染或裂开的预防 严格掌握剖宫产指征 预防感染 剖宫产切口的选择、缝合及其他注意事项 切口位置的选择：切开子
11、宫前先扶正右旋的子宫，子宫下段横切口位置的高低选择要适当，一般宜在子宫体与子宫下段交界下方2-3cm或者根据胎先露部位高低选择切口，选择胎耳上缘平齐，有利于顺应分娩机转以最小径线娩出；如宫口开全或近开全时剖宫产，因下段极度伸展变薄，横切口位置应适当偏高，否则切口接近宫颈，不仅容易裂伤，而且影响愈合；如胎头过低时，取头切忌暴力，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂。二次剖宫产，如既往切口愈合不良，在原切口手术并修补；既往手术切口愈合良好者，宜在原切口上方选择切口。因子宫下端瘢痕愈合处弹性差，肌层缺失，容易撕裂，宜先切一小口，一用剖宫产剪刀于两端弧形向上剪开切口与先露等长。 尽量做到切口大小适宜，一般1
12、0cm左右，在切口延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切口。因子宫右旋，扩大子宫下端切口时应有意识向右侧扩大，以避免撕裂左侧子宫动静脉。,19,晚期产后出血的预防, 缝合方法：按解剖层次缝合，达到各层组织的解剖吐痰位，做到稳、准、轻、巧，避免过多重复动作，以减少组织的损伤；缝合针距要适中，切口两端缝合应超过切口0.5cm，以防漏扎血管，进针部位距切口边缘0.5-1cm，针距1.0-1.5cm，下缘出针部位略远一些，使缝合处平整以利其恢复；缝线松紧要适度，达到有效关闭切缘血窦即可，过紧可影响切口血液循环或切割组织造成针眼出血，过松则易形成血肿。使缝线不裸露宫腔，线结不宜过多。 止血要彻底：
13、切口角剖撕裂出血时，如寻找出血点困难，可用手指将出血处向前推举翻出，使退缩的血过显露，并准确钳夹缝线结扎，不宜将大块组织窝囊在内或缝线过多，避免血液循环不良。为防止两侧血管回缩，可在两端切口以外的完整组织上加缝1针 。 其它：使用可吸收线，减少缝线残留引起的异常子宫出血；术中充分清除蜕膜、胎盘组织，防止残留影响切口愈合；子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹、压挫；如缝线穿透子宫动脉，在缝线吸收后局部仍有出血或能或形成假性动脉瘤引起晚期产后出血，建议在穿透两侧用丝线贯穿缝扎一针，以彻底止血；如发现羊水粪染严重或阴道操作过多者，建议用甲硝唑冲洗宫腔后再缝合，术者及时更换接触阴道或可能污染的手套；轻柔，准 确，迅速，手术时间以不超过1小时为宜 加强围手术期监测：全身营养状态及凝血功能障碍可影响剖宫产术后切口恢复，纠正贫血及凝血功能，可减少术后切口裂开的发生。CT对检查盆腔内积液，血液，积脓，血肿及宫腔内残留有意义。,20,晚期产后出血的预防,21,谢谢 ！,22,2020/7/8,23,.,
