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1、儿科危重症病人复苏后 稳定与转运,广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院,1,复苏后稳定及转运的目的,保护脑功能 预防继发性器官损伤 寻找和治疗病因 使病人在最佳生理状态下转运到三级医院ICU,2,主要内容,.稳定 .第二次转运(医院间） .常用的设备及药物,3,预见婴儿和儿童心跳呼吸停止,儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，（只有突然发现，没有突然发生）。往往是呼吸和循环功能进行性恶化导致的终末结果。 各种原因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循环恢复 神经损害 神经功能恢复,4,一、一般监护,经常评估心肺功能： 1）评估呼吸功能 通气良好的体征:两侧胸廓运动好、呼吸音对称、无鼻扇或呼吸困难症状。通
2、气不良的体征：两侧胸廓运动弱或不对称、两肺呼吸音降低或不对称、鼻扇、胸廓矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状况。 2）心电图持续监测心率和心律,5,3）评估周围循环及终末器官灌注 包括皮肤温度、毛细血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及尿量 4）监测血压 使用动脉内置管直接测定血压、或者自动血压监测装置间接测定血压；稳定前至少每5分钟评估一次，稳定后每15分钟评估一次 5）神经系统检查 有无颅内压增高或惊厥征象,6,一般监护,供给高浓度湿化氧气 实验室评估（血电解质、血糖、血红蛋白、血气分析） 静脉穿刺留置两根大号的血管套管针,7,婴儿和儿童最初维持液量计
3、算,8,一般监护,留置鼻胃管 寻找导致心跳呼吸停止的病因 注意保持核心温度,9,二、器官衰竭病人特殊监护对患儿进行各脏器功能评估，生理功能监测和多脏器功能衰竭的处理。另外要了解患者既往史（过敏史/疾病史/用药史/预防接种史）,10,器官衰竭病人特殊监护,（一）呼吸系统 呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，对于任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性插管的指征。 复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测定证实氧合满意为止。 需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确并固定。 气管插管器械通气的病人情况恶化考虑(DOPE) Displaced tube Obstructed
4、tube Pneumothorax Equipment,11,呼吸机初始参数设定 O2 100% RR 婴儿：2030次/分 VT 6ml 儿童：1620次/分 Ti 0.61.0s 青少年：812次/分 PIP 2035cmH2 O PEEP 25 cmH2 O,12,插管后通气及氧合评估,最初机械通气1015分钟后检查动脉血气分析 非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体温、外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确 观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动过速,13,（二）心血管系统 循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果 需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休克和
5、心输出量减低,14,体循环灌注不足：CRT延长 远端脉搏减弱 神志改变 四肢冷 心动过速 尿量减少 低血压,15,反映循环功能状况的实验室评估： 动脉血气分析、血清电解质、乳酸、血糖、血钙、尿素氮、肌酐,16,（三）中枢神经系统 中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的病因或结果 评估包括瞳孔大小和对光反应，自主运动和对疼痛刺激的反应，服从指令的能力，意识水平的变化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）,17,（四）肾脏系统 肾前原因、体循环灌注不足、肾缺血损害或者这些因素的结合，可导致尿量减少（每小时1ml
6、/kg）应尽快确定基础血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。,18,（五）胃肠系统 如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械通气，应插入鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。,19,第二次转运（医院间）,儿科转运系统 每个三级医院的监护中心都应该有一个有组织的儿科转运系统。 1.转运方式:当地救护车、移动ICU救护车或直升飞机 2.转运队伍: 接受过BLS和PALS培训的儿科医务人员（包括医生护士） 3.转运预检:没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队伍，但一般标准包括（预计病人需要入接受医院的PICU；有呼吸道症状的患儿，在一个小时内症状可能恶化；患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复）,
7、20,4.预先准备： 三级儿科监护中心名单和电话号码列表 儿科转运系统列表 供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的EMS设备 受过培训和具备儿科监护经验的人员 行政管理方案,21,5.即刻准备： 复印病人所有的病历及X线影响资料 获得转运许可 固定好静脉通路和气管插管 固定颈椎及骨折部位 如有指征则备好血制品 提供实验室电话号码，以便查询未知的实验结果,22,6.联络： 转出医院的医务人员（医生和护士）与接受医院的医务人员通话联系，内容包括患儿病史、生命体征、液体复苏情况及辅助检查。转运队伍到达时应床头交接。,23,7.转运后随访： 在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两医院相互反馈，双方
8、间的信息反馈对于改进转运小组和转出单位的工作是必要时,24,常用的设备及药物,设备 1.救护车及救护设备： 稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，转运呼吸机，吸引器，婴儿床，暖箱 2.急救箱： 不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，气囊、面罩、体温表,25,常用的设备及药物,药物 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、灭菌注射用水、0.9%氯化钠、乳酸林格氏液、10%氯化钾、10%氯化钠、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E,26,小结,呼吸衰竭快速评估：呼吸频率、作功、
9、通气不足、肤色全面评估 休克快速评估：心率、血压、体循环灌注:脉搏、皮肤、脑（精神反应）及肾脏（尿量）做全面评估,27,完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应措施 威胁生命情况的症状包括： Airway:完全或严重气道梗阻。 Breathing:呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。 Circulation:不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。 Disability:无反应，意识障碍 Exposure:严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀,28,组织器官功能判断 呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析 内环境情况分析 酸碱紊乱/水电解质失衡判断与分析 如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？ 人工气道与呼吸机支持 血管活性或正性肌力药物 液体复苏/扩容 如何纠正酸中毒和电解质紊乱？ 量、浓度、速度,29,谢谢,“不抛弃”的是医者心中良知，,“不放弃”的是患儿生的权利。,30,2020/7/8,31,.,
