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1、截肢患者术后护理查房,2018.03.12,1,概述,截肢术：截肢术是指经骨或关节将已丧失生存能力、危害病人生命和没有生理功能的肢体截除的外科手段，是一项破坏性的手术。 对于患者来说，截肢就意味着终身残疾。由于截肢而突然改变了患者的人生，这种突如其来的打击往往使病人的心理受到了极大的冲击，从而导致了一系列的心理问题，造成躯体相应生理功能障碍。,2,3,分类,小截肢：是在清除感染和坏死组织的同时，指通过对部分血管重建或肢体矫正，进行开放性的局部截肢，有限地切除部分组织。 大截肢：是因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻严重疾病状态。分高位截肢,低位截肢 高位截肢则需要从大腿根部截肢 低位截肢
2、一般从膝下10公分处截肢,4,病因,1周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变血管闭塞性脉管炎 肢体缺血坏死,5,病因,2意外伤害：车祸、机械损伤、烧伤、冻伤电击伤等 肢体血运或组织受到不可修复的破坏,6,病因,3严重感染：药物、切开引流不能控制，甚至危及生命 4恶性肿瘤：以骨肿瘤居多，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤 5先天性肢体发育不良：先天性缺失，多指/趾长短脚,7,适应证,（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等） （二）严重的感染危及病人生命时（如严 重的气性坏疽、继发败血症等） （三）恶性肿瘤 预防转移或需减轻局部症状 （四）肢体已发生坏死者（如某
3、些血管疾病） （五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）,8,目的,1、挽救生命 2、为创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。,9,术前准备与护理,急诊手术准备： 1.迅速建立静脉通道，补液扩容 2.加压、包扎、止血 3.急查各项血液检查 4.禁食水，药物皮试 5.心理护理,10,截肢术后并发症包括出血和血肿、残端感染、残端窦道和溃疡、残肢疼痛、幻肢觉和幻肢痛、关节挛缩、残端紧缩、残端骨突起、残端水肿或萎缩。,11,术后主要并发症,12,残端大出血,突然感觉残端疼痛,残端肿胀，触之波动感,敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等,凝血机制异
4、常,术中止血不彻底,原因,表现,13,残端大出血的紧急处理,1,2,3,立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。,一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。,对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。,14,严格床头交接班,防过早下地行走,避免触撞残端,做好病人及家属宣教,如何预防残端大出血？,15,术后主要并发症,16,1、静脉回流不足，循环障碍；,2、离断肢体缺血时间过长，造成相应的 细胞和组织间隙水肿；,3、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍 等。,残端肿胀的原因,17,幻肢痛与幻肢感,术后主要并发症,18,19,幻肢痛： 发生率：60-80
5、% 持续时间：36个月，长达1年，甚至终生。 表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。 夜间比较明显,20,(方法),1 、按摩：每次5min，3-4次/天 2 、拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次1-2min，3-4次/天，循序渐进。,21,。,。,残端修整术,残端是指肢（指）体被截除后残余肢（指）体的游离端。 残端修整术是为了改善截肢（指）术后残端遗留的问题而再次进行手术治疗，包括皮瓣休整、骨短缩、神经瘤切除。 1、 骨断面的处理：截肢（指）时一般是将骨横行截断，并将锐利的骨缘磨为圆润的形状。同时还应当短缩足够的骨长度，使皮瓣缝合无张力。 2、 神经瘤的处理：将神经瘤拉出切断，使神经
6、断端之回缩至正常的软组织内，避免术后触压时出现神经瘤症状。 3、 皮瓣修剪：切除残端两侧多余的皮瓣，使残端外观呈圆弧状。,22,残端处理不当问题,1、 外观差：截肢术缝合残端时没有将残端皮瓣修剪呈圆弧状，导致两侧皮瓣臃肿，俗称“猫耳朵”样外观。 2、 骨残留多：截肢（指）时短缩骨长度不足，导致术后残端皮肤切口张力大，骨残端与切口瘢痕紧密接触。 3、 残端神经瘤：截肢（指）时未将神经切除足够长度以使神经断端充分回缩，导致神经残端形成的神经瘤与切口瘢痕粘连。 4、 残端触痛：尽管医生小心处理了各种组织损伤，一些病人仍会出现残端的触痛，这种情况多见于指端损伤。 5、 幻肢痛： 6、 幻肢感觉,23,
7、康 复 指 导,24,残肢肌力训练,方法：将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，5秒后放松，每日2次， 每次10-15分钟。,双大腿夹枕锻炼,股四头肌锻炼,方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，5秒后放松，每日2次，每次 10-15分钟。,25,残肢关节活动训练,方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。,直腿抬高运动,髋外展运动,方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力30秒，缓慢回收， 每天3次，每次5个。,26,残肢关节活动训练,方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。,躯干肌训练,俯卧大腿后伸
8、运动,方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。,27,装配义肢的指导,装配义肢一般在手术后6个月残端软组织收缩已定型时。装配义肢前可先安装一临时性支具，以便锻炼残端。为防止残肢肌肉萎缩，小腿截肢要做幻足的训练，大腿截肢要做幻膝关节训练。,28,安装义肢后的护理,每天用中性肥皂清洗残肢，不可在残肢上涂擦霜或油，以免软化残肢的皮肤；也不可擦酒精，以免皮肤干裂，用酒精纱布擦拭假肢接受腔 每天观察残端的皮肤：有无压痛、发红或受到刺激、撕裂。不可在残端上贴胶布。 使用义肢时，内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤
9、，并适当更换。告知病人，以便于保护及调整。只要脱掉假肢，就要以弹力绷带包扎残肢，以防止肿胀或脂肪沉积。 如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，及时到医院就诊。,29,相关知识：VSD负压引流术,负压封闭引流技术（VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法,.,.,30,VSD的历史,1.1992年，德国ULM大学Fleischman博士首创VSD技术，并在骨科中广泛应用。 2.1993年Fleischman博士首次报道VSD技术治
10、疗各种急性软组织缺损和感染创面。 3.1994年裘华德教授将VSD技术引进中国，首次应用于普外科。,31,全方位引流，减少毒性产物重吸收。 半透膜的密封，将开放创面变成闭合创面。 可控制的全方位负压作用，刺激组织新生。,VSD的原理,32,1、重软组织挫裂伤及软组织缺损； 2、大的血肿或积液； 3、骨筋膜室综合征； 4、开放性骨折可能或合并感染者 5、关节腔感染需切开引流者； 6、急慢性骨髓炎需开窗引流者； 7、体表脓肿和化脓性感染； 8、手术后切口感染。 9、植皮术后的植皮区； 10、溃疡、褥疮。,VSD的应用指征,33,VSD术后护理,1、常规护理：注意观察生命体征，创缘皮肤及患肢血运情况
11、，注重生活和心理护理。 2、封闭持续负压的观察与护理：保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，必须保证压力合适及各管道通畅与紧密连接，并妥善固定引流管,一般维持负压0.0170.06KPa。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或用09生理盐水lO20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。 负压瓶的位置要低于创面60100cm，有利于引流。,34,VSD术后护理,注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒1次，并记录量、颜色、性质；引流瓶内引流量超过2/3时常规更换，发现异常及时报告医生。其更换步骤是先钳夹引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳,35,观
12、察要点,负压源压力情况，是否在规定范围内。 VSD材料是否塌陷 引流管管形是否存在 是否有大量新鲜血液被吸出 如以上四点都正常，则无需做特.殊处理,36,特殊情况:敷料干结变硬,常见漏气部位：1、引流管或固定钉的系膜处 2、三通接头连接处 3、边缘有液体渗出皮肤皱褶处 4、无需贴膜导致膜与膜之间有“漏贴变白”处 原因：(1)密封不严(2)创面渗液被吸引干净 处理：(1)如术后48小时内变硬,用皮肤都皱处生理盐水冲洗引流,检查密封不4无需贴膜导致膜确实位置,重新密封；2)如48小时后变硬,如引流管内无引流物持续流出可不处理。,37,特殊情况:引流管堵塞,观察 引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔切
13、断负压源，辅料鼓起，不见管型 处理方法： 1、生理盐水注引流管待堵塞引流物变软 2、重新接通负压多次操作 3、如仍然不通畅需要更辅料,38,特殊情况:活动性出血,正常时,24小时内引流出血性液200-300ml,生命体征稳定 如24小时内引流量超过300ml,或发现有大量鲜血吸出,及时通知医生。,39,特殊情况:辅料鼓起,看不见管形,原因 引流管堵塞、受压折叠、引流接头漏气 负压异常 引流器损坏致负压压力不够 中心负压表损坏 中心负压停止 停电等,40,负压持续时间,(1)一次性密封引流可有效引流5-7天 (2)组织床血供较差、面积较大的创口,1-2次VSD大面积积骨、肌腱、内置物外漏可行VS
14、D术3-4次,时间15-30天 (3)污染严重上的创面,可行VSD术2-3次,时间15-20天 (4)植皮术后VSD法加压打包,负压需维持12-15天,41,半透膜粘贴15天内,不会引起毛囊炎、皮炎,因为这种膜允许水蒸气及空气通过，VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留有时会透过半透膜散发出臭味,甚至敷料上出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽的颜色,这并非创面的坏组织所致,不会影响VSD的治疗效果,一般无需再做特殊处理。,42,多重耐药菌,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌
15、包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,43,多重耐药菌感染,多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。,44,多重耐药菌感染控制,护士的首要工作是预防控制感染的暴发流行，而不是被动的治疗护理患者。 1、所有护理人员均能高度重视多重耐药菌医院感染管理，认真落实感染管理的规章制度和防控措施。护士长加强重点环节管理，发现感染病例第一时间汇报感染科。 2、将患
16、者安置于隔离病房，或同种病原相对隔离，实施标准预防，做到隔离标识明显。 3、护士长及感控护士多次加强对其它护理人员及家属对医院感染预防与控制知识的教育和培训。,45,多重耐药菌感染控制,4、规范人员管理，对于多重耐药的患者所以操作安排在最后进行。做好标准预防，并进行手卫生 5、加强医护人员、护工、保洁员院感知识的培训及手卫生的管理 6、合理使用抗生素 7、严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程，加强管道的护理。 8、加强环境、物品的清洁和消毒工作。病室地面采用含氯消毒剂湿式打扫，病房每天通风两次,一天三次空气消毒机消毒，每次 2 小时，使用专用的抹布进行物体表面的消毒处理。,46,参考文献,1梁洪毅.截肢术后常见并发症的护理C.2011第七届全军手外科会议论文集.2011:405-407. 2张贵春,梁进.创伤性截肢治疗体会J.
