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1、肺 痨,1,一、概述,（一）定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫”，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有传染性的慢性虚弱性疾病。,2,（二）源流 历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。 素问玉机真藏论篇“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉.肩髓内消”。虽无肺痨的病名，却生动描述了肺痨的主症。 中藏经传尸始认识到本病具有传染性，诸病源候论尸疰候指出“死后复传之旁人，乃至灭门”。 普济本事方明确了肺痨病因、病位，如诸虫飞尸鬼疰篇：“肺虫居肺叶之内，蚀
2、人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 元代葛可久十药神书收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的专著。 朱丹溪认为病机“主乎阴虚”，并确立滋阴降火治疗大法。 明虞搏医学正传劳瘵确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。,3,（三）范围： 西医学中的肺结核及肺外结核与本病表现相类同，可参考本节进行辨证治疗。,4,流行病学情况（一） 结核病在我国的主要表现有“五高”： 高患病率 高感染率 高死亡率 高耐药率 高非结核分枝杆菌感染率,5,流行病学情况（二）,近年来由于HIV/AIDS的流行、移民，多种耐药结核菌的增多，以及不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化
3、，20亿人口感染，2000万人患病，每年新发8601000万。其中涂阳380万，每年死亡300万。,6,现代医学的认识及进展（一） 肺结核临床分型： 原发型肺结核（型） 血行播散型肺结核（型） 继发型肺结核（型） 结核性胸膜炎（型） 其它肺外结核（型）,7,现代医学的认识及进展（二） 诊断方法： 1、结核菌素皮肤试验（PPD） 2、影像学检查（胸部X线、胸部CT） 3、纤支镜检查 4、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学和分子生物学）,8,二、证候特征,、传染性、慢性虚证； 、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大 症状。,9,三、病因病机,（一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病
4、的条件）,10,（二）病机,接触患者,吸入有痨虫空气,禀赋不足,七情内伤,酒色劳倦,痨 虫 侵 肺,正 气 内 虚,肺 痨,肺阴亏损,肾阴虚 阴虚火旺,脾虚 气阴两虚,及 肾,盗 母 气,三阴 脏损 俱及 损阳,阴 阳 两 虚,11,四、诊断,、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。 、有与肺痨患者密切接触史。 、肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿罗音。 、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。 5、线胸透或胸片可见肺结核病灶阴 影。,12,实验室检查,痰涂片,细菌培养,13,结核菌素皮试（PPD）,在前
5、臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小时观察其硬结反应，无硬结或20mm或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性。,14,胸部线表现,肺结核的胸部线表现复杂多样，主要根据肺的不同病理变化则定。结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞，在长期病程中，三者可以互相伴存。,15,原发型肺结核（型）,16,血行播散型肺结核（型）,17,继发型肺结核（型）,18,结核性胸膜炎（ 型）,19,五、鉴别诊断,肺 痨 虚 劳 相同： 虚弱性疾病 病位： 肺 五脏并重，脾肾为主 病因： 感染痨虫 内伤七情饮食劳倦 病
6、性： 独立慢性传染病 多种慢性疾病虚损总称 以阴虚为主 五脏气血阴阳亏虚为要 症状：咳嗽咳血潮热盗汗 各脏虚损症状特点 及身体逐渐消瘦,20,六、辨证论治,（一）辨证要点 1、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。 2、辨病情轻重：初起多轻，日久或症著多。 3、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。,21,（二）治疗原则 补虚培元，治痨杀虫为基本原则。 治疗大法以滋阴为主，火旺者兼降火，合并他证当同时兼顾。,22,（三）分证论治,、肺阴亏虚 症状：四大主症（较轻）胸闷隐痛、口干咽燥、午后手足心热，皮肤干灼，舌红、苔薄少津，脉细数。 治法：滋阴润肺，清热杀虫 方药：
7、月华丸,23,沙参、二冬、二地滋阴润肺 百部、獭肝、川贝润肺止咳，杀虫 阿胶、三七止血和营 茯苓、山药健脾补气 菊花、桑叶清肺热 加减： 痰中带血+白及、白茅根、藕节、仙鹤草 低热 不退+加银柴胡、功劳叶、地骨皮 神疲食少+太子参 阴虚甚+百合、玉竹,24,、阴虚火旺 症状：四大主症（较重）五心烦热，颧红，心烦口渴，失眠易怒，形体日渐消瘦，腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散,25,百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津 鳖甲、知母滋补肾阴，清热 秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸 川贝、百合、甘草、
8、桔梗化痰补肺止咳 当归、白芍养血柔肝 加减： 补肺止血杀虫+白及、百部 滋肾养阴+龟板、阿胶、五味子 痰多黄稠+桑白皮、海蛤壳、鱼腥草 咳血不止+紫珠草、丹皮、大黄炭、或十灰散 盗汗重+锻龙牡、浮小麦 梦遗+山萸肉、芡实、金樱子 胸痛+川楝子、延胡索、广郁金 烦躁失眠+酸枣仁、夜交藤、珍珠母,26,、气阴两虚 症状：四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、齿印，苔薄，脉细弱无力。 治法：养阴润肺，益气健脾 方药：保真汤,27,太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾 二冬、生地、五味子滋阴润肺 当归、白芍、熟地滋补阴血 地骨皮、黄柏滋阴退热 加减： 补肺杀虫+白及、百部、冬
9、虫夏草 咳嗽痰稀+紫菀、冬花、苏子 咳血+阿胶、仙鹤草、三七 骨蒸盗汗+鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦 便溏腹胀食少+扁豆、山药、薏苡仁、莲肉,28,、阴阳两虚 症状：四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡体胖，齿痕，脉沉细或虚大无力。 治法：温补脾肾，滋阴补阳 方药：补天大造丸,29,黄芪、人参、山药补肺脾之气 枸杞子、龟板育阴精 鹿角、紫河车滋补精血、助阳气 地黄滋肾阴 当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神 加减： 滋养肺肾+麦冬、阿胶、五味子、山萸肉 肾虚气逆喘息+冬虫夏草、紫石英 心慌+柏子仁、丹参、五味子 五更泻+肉豆蔻、补骨脂,30,七、四大主症治疗选药：,、
10、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、 南杏、龙俐叶、蒌皮、杷叶、罗汉果、川贝母。 、咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、 三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血时可口服止血。 、潮热：清骨散加龟板、白薇 、盗汗、表虚：玉屏风散合牡蛎散 5、阴虚内热：当归六黄汤,31,现代医学的治疗方法： 肺结核病化疗原则： 早期、联合、规律、适量、全程 化疗全疗程分为两个阶段： 强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生 巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌，防止复发。,32,现代医学的常用药物 一线化疗药物： 异烟肼（H，INH） 0.3
11、 g/d 利福平（R，RFP） 0.45-0.6 g/d 链霉素（S，SM） 0.75-1.0 g/d 吡嗪酰胺（Z，PZA） 1.5-2.0 g/d 二线化疗药物： 乙胺丁醇（E，EMB） 0.75-1.0 g/d 对氨水杨酸（P，PAS） 2-12 g/d 利福布丁、喹诺酮类等 耐药问题,33,八、治疗注意事项,、应早期诊断、早期治疗 、应注意养阴益气，勿用过于滋腻， 苦寒药伤脾胃，忌用辛燥，发散伤阴。 、辨证与辨病相结合 、加强支持疗法，扶正祛邪。 、久病应配合活血和血药。,34,九、转归预后,若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚， 可较快康复。 若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病情进
12、行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳，形成五脏亏损，则预后不良。,35,十、预防及护理措施,1、本病具有传染性，应予以隔离治疗或专科医院治疗。勿随地吐痰。加强清洁消毒。 2、咯血者，应安静卧床休息，注意保持气道通畅。 3、患者应耐心治疗，避风寒，慎起居，畅情志，适当锻炼。 4、加强饮食调养，忌辛辣。,36,病例讨论（一）,病例资料： 张某，男，36岁，农民，反复咳嗽咯痰2月余，曾多次服用中西药治疗无效，近1周来症状进一步加重，并时有痰中带血，查X线胸片提示：右上肺肺结核并浸润病灶。伴胸痛，神疲乏力，午后低热，盗汗，口干，纳差，消瘦，舌质红，少津，苔薄黄，脉细数。 查体：形体消瘦，浅表淋巴结未及肿大，右上肺语颤增强，叩浊音，右肺呼吸音减弱。 如何诊断、证型及辨证分析、治法、方药？,37,右上肺肺结核并浸润病灶,38,病例讨论（二）,诊断：肺痨 证型：阴虚火旺 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散,39,2020/7/8,40,.,
