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1、辐射安全许可证申报材料模版（使用、类放射源或类射线装置） 申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX申报日期：XXXXXX XXX说 明 此模版仅供使用、类放射源或类射线装置的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用、类放射源和使用类射线装置的单位，可参考部分内容。请注意红色字体、符号和批注目 录请标明页码。1. 关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）2. 辐射安全许可证申请表3. 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）4. 法定代表人身份证复印件5. 经审批的环境影响评价文件6. 关于成立辐射安全
2、管理领导小组的通知7. 培训计划及承诺8. 放射源辐射防护和安全保卫制度9. 射线装置辐射防护制度10. 放射性同位素或射线装置操作规程11. 放射性同位素或射线装置维修制度12. 辐射工作人员岗位职责13. 个人剂量管理和健康管理规定14. 放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）15. 辐射事故应急预案16. 放射源或射线装置台帐明细关于申请办理辐射安全许可证的报告自治区环保厅： XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或放射源），属于类射线装置或类、类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家放射性同位素与射线装置安全和防护条例，根据
3、自治区环保局新环控发2007246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。 二八年 月 日受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 XXX XXX XXX XXX （盖章） 申请日期 XXX XXX XXX XXX 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装
4、置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本
5、情况申请单位名称申请单位地址邮 编涉源部门名称如：放射科地址门诊楼负一层负责人张斌名称地址负责人名称地址负责人法定代表人联系电话身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围使用、类放射源或使用射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订
6、成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源特别注意：按照现有量+五年规划量填写（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别根据活度确定类别查附件1：放射源分类办法放射源活度枚数（贝可）活动种类工作场所名 称使用辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工
7、作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类无无无无无无辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量特别注意：按照现有量+五年规划量填写填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别根据名称和能量大小确定类别查附件2 ：射线装置分类办法规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称使用辐射安全与环境保护管理机构另行出红头文件明确：组织领导机构及其分工和岗位职责及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成
8、员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器配备相应的剂量报警仪一台和防护用品，没有的，提交承诺书和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间这里是指近三年内参加自治区环保厅举办的培训备 注 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正副本）复印件粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处 原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证，不具备法人资格的单位不能申领许可证。特殊情况下，可以由总公司授权，由法定代表人委托的负责人在辐射安全许可证申请表上签字，并同时提交法定代表人出具的书面授权书。 经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处 如果还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报 编号： 核技术应用项目环境影响登记表医疗行业使用版本 XXX XXX XXX XXX医院
