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1、机械通气的基本方法及VELA呼吸机的临床应用闽东医院,机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气定义,机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预
2、防性治疗。,呼吸机治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9.最大吸气压力15%者,其他,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,分为 有创
3、通气 无创通气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型,常用的呼吸机,VELA,Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机，采用、伺服控制、软件驱动。具备有创及无创通气模式。 常用通气模式有：容量切换（VCV）、压力控制切换（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）、无创通气（NPPV）、双正压通气（APRV）； SIMV、SIMV+CPAP、SIMV+CPAP+PSV、SIMV+PSV、CPAP+PSV+CPAP、PSV；,vela呼吸机连接,吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼
4、气,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术,呼吸机与病人的连接,4. 面、鼻罩 优点：无创、安全、有效 缺点：需密切监护避免延缓插管时机,开机,vela呼吸机板面按钮功能分类,治疗条件 报警界限 监测项目,主机,湿化器,移动支架,报警消除,报警静音,屏幕冻结
5、,手动通气,雾化,锁定,吸气保持,呼气保持,纯氧,确认,锁定,取消,触摸屏,参数旋钮,预设模式,模式触摸按钮,对话框,呼吸机治疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize interm
6、ittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在
7、吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,传统PCV不允许自主呼吸的存在，吸气时呼气阀关闭，此时病人若有动作或咳嗽，将使气道压力明显升高。因此，必须加用镇静药甚至肌松药。 APRV允许自主呼吸既存在于呼气期也存在于强制通气过程中，解决了常见的患者的自主呼吸不能与强制的机械通气相匹配，即人机对抗的临床难题。很容易被患者接受，同时也使原来较难把握的撤机时机选择变得简单。,APRV Biphasic 同步气道压力释放通气,APRV Biphasic 同步气道压力释放通气,当肺功能严重受损时(如ARDS)，肺组织接受机械通气治疗选择余地已很少，机械通气对肺的外加干涉作用可能会进一
8、步损害残存正常肺组织引发一连串副反映。机械通气对肺组织的剪刀力可使残存组织受到损伤，造成组织液和血流渗入肺泡产生肺不张，其结果是通气区域进一步减少，产生恶性循环。APRV通气模式允许自主呼吸存在于机械通气过程中，因而避免了人机对抗现象，减少镇静药的应用，病人呼吸未受减弱，经过一段时间辅助通气后，增加的自主呼吸可使原已闭陷的肺泡再次充盈，扩大了肺的气体交换区域。使通气压力下降，自主呼吸进一步得到恢复，产生良性循环,PRVC 压力调节容量控制,PRVC时，呼吸机总是应用尽可能低的压力去获得理想的潮气量，因而如果所测得的VT较大，那么压力会下降，直到所设定的和测得的VT相等为止。PRVC为一种VT保
9、证型控制通气，这种通气由压力控制水平的调节来完成。最大的压力控制水平允许低于设定压力上限的0.5kPa（5cmH20）。为安全起见，上限压力应尽量设置在低水平。由微处理机连续测定肺胸顺应性并自动计算下一次通气要达到预定潮气量所需的吸气压力，通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。,PRVC尤其是应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动的患者，PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有用的通气模式 PRVC的优点 结合了压力控制和容量控制通气的优点，患者接受通气治疗时所需压力较低，而且VT得到保证。 以减速波的形式释放通气量，能促进气体在病变不均匀的肺部得到均匀分布。通气机能随着顺应性和阻力等因素
10、的改变、通气/压力关系的变化而自动调整吸气压力。 在肺顺应性迅速和突然改变的病理情况下，例如张力性气胸，通气机也能立即作出反应和企图维持稳定的肺泡通气，直到临床医师采取有效的治疗措施。,总结PRVC： 自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂； 潮气量稳定可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PCV时频繁调整吸气压力来获得理想的潮气量；降低PIP，减轻肺气压伤的可能。,到底什么模式最常用?,原因？,病种 机器 习惯、历史,VELA 呼吸机其他监测项目,屏幕选择,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),Pr
11、eset PIP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,F,V,V,F,气流阻塞Airway Obstruction,工作时间,通气机参数设定,目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气
12、，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。,通气参数的关系： VTRR=VE； iti= VT RR=60ttot ti :te=I:E； ti +te = ttot ； ete=Vte,2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 20/min 设置,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,5. 呼气
13、末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.52.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2
14、O 流量触发：3L/min,8. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.,9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定,10. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O,呼吸机的调整,根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 吸呼比 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比
15、,通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数,提高PaO2的方法： 提高吸入气氧浓度。当FiO240%时为首选。 合理应用PEEP。对换气功能障碍者， FiO2 60%，PaO260mmHg时选择。 使用定压通气并延长吸气时间。当FiO2 60%， Pplat超过压力上限或PEEP超过1520cmH2O时，可延长至反比通气。 适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。 适当增加潮气量。无过度通气且VT10ml/KG时应提高VT 。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。,通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数,降低PaCO2的方法： 增加通气量。以增加VT
16、为主。 适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。 改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。 降低PEEP。特别是自主通气膜式时。,脱离呼吸机的方法 CMV SIMV PSV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 6ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）,拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏 呼吸频率35次/分 PO250 应该再上机,小 结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-12ml/Kg （400） 频率f 次/m 1220
