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1、DPMAS医院申报表精品文档编号： 第五医院新技术、新业务申报表申报科室：主任签字： 申报时间：2013年8月23 第五医院医务处制项目名称双重血浆分子吸附系统治疗肝功能衰竭申请科室ICU项目负责人开展项目方式1、科室自行开展 （ ）2、派人外出学习后返院开展 （ ）3、邀请专家指导后开展 （ ）4、其他方式 （ ）项目类别1、“三甲”医院评审标准中规定必须开展的项目 （ ）2、技术扩展改进项目或无需设备投入的一类技术项目 （ ）3、本地区首次开展项目或技术要求高、投入大的二、三类技术项目 （ ）开展新技术、新业务的可行性报告（内容包括：项目开展依据及应用前景，预期效果、开展基础、人力配备、设
2、备和设施投入、风险及防范对策分析等）一 项目的开展依据：人工肝是近年来发展起来的一项高科技人工脏器替代支持治疗技术，清除人体内的有毒物质和有害细胞因子，暂时替代肝脏功能, 它是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等通过体外循环，为肝功能的恢复或肝移植争取时间。我科采用血液滤过联合血液灌流治疗多例肝衰竭患者，取得较好的效果。但对于严重、顽固高胆红素血症的清除仍不理想，且血液灌流时吸附剂直接与血细胞接触，对血液有形成分造成一定的破坏，特别是红细胞、血小板下降明显，加重肝衰患者出血的风险，常需要额外补充红细胞、血浆，甚至血小板，增加血源性疾病的感染几率。目前血
3、液制品供应紧张，一定程度上限制该项技术的应用。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗模式首先进行血浆分离，然后采用中性大孔树脂（HA330 -）和离子交换树脂（BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质、TNF-、IL-6等；BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，提高救治成功率，明显改善患者预后。（DPMA
4、S）治疗优势（一）尽早地进行DPMAS治疗配合积极的内科治疗，可以直接有效清除患者体内的各种毒物、毒素，明显缩短病程，有效防止并发症的发生，提高治愈率，减少住院天数，节省医疗费用；（二）早期使用DPMAS治疗，可以清除患者体内释放的大量炎性介质，如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等，防止或者延缓SIRS、MODS的形成； （三）血浆吸附治疗模式，吸附剂不直接与血细胞接触，对血液有形成分的破坏进一步减小，且减少了抗凝剂的使用，对凝血因子缺乏的肝病患者而言具有积极的临床意义；（四）DPMAS治疗，能节约血浆资源，减少单纯血浆置换的反跳现象，避免潜在性感染风险。二项目的应用前景中国是“肝病大国
5、”，每年全国能够接受肝脏移植的病例是3000多个，而等待捐赠的病例是30万个左右。人工肝支持系统为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或为等待肝移植患者争取时间。DPMAS为人工肝的一种新型模式，对胆红素、炎性介质的吸附效果更好，并弥补了单纯血液灌流对血细胞的破坏等不足，不需额外输血，减少了输血相关并发症的发生。此项技术目前全国仅有浙江大学附属第一医院、第四军医大学附属西京医院、兰州军区总院等少数医院开展。目前我区仅宁夏医科大总院肝病中心开展了数例，我科开展DPMAS治疗肝功能衰竭，为国内先进、全区领先水平。三预期效果：采用DPMAS技术治疗肝功能衰竭胆红素可明显下降，减轻炎症反应，缓解患者症状，改
6、善病情及预后，提高肝功能衰竭的救治成功率。DPMAS治疗的社会、经济效益社会效益：1.肝细胞本身就具有极强的再生能力，积极地功能替代可以给受损的肝细胞以“休养生息”的机会，因此，DPMAS治疗对患者的预后有着积极的意义。2.我国是肝病高发的国家，每年都有数以十万计的患者因肝衰竭而失去生命，而且该患者人群多数处于青壮年阶段，对社会对家庭都是强劳动力，是正当奉献报效祖国、维护家庭的主力军，因此，提高患者救治成功率，挽救患者的生命，具有很高的社会效益。3.DPMAS治疗将为我院在肝衰竭救治方面增加一个简便、安全、高效的技术手段，使诊疗水平迈上一个新的台阶，同时提高我科在全区及全军重症领域的知名度。经
7、济效益：通过安全有效的新技术的开展，我科可根据肝功能衰竭患者的病情需要制定个体化人工肝治疗方案，明显提高肝衰救治成功率，吸引更多的肝病患者到我院就诊，取得良好的经济价值。四开展基础、人力配备、设备和设施投入（一）医院等级及人员配置要求我科是三甲医院的重症监护病房，医护人员床位比也符合开展人工肝治疗的要求。具有1名副主任医师，专门配备血液净化护理小组。开展血液滤过、血浆灌流及血浆置换等人工肝模式治疗肝功能衰竭3年余，医护人员已熟练掌握血液净化技术。（二）具有相应设备配置：(1) 备德国百特BM25床旁血液净化仪及其配套管路，HA330-血液灌流器、BS330胆红素吸附器、留置导管、穿刺针等；(2
8、)可移动治疗床；(3)心电监护仪。五适应症：（一）各种原因引起的肝衰竭早、中期，介于 和的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。（二）全身炎症反应综合征的重症疾病，如急性胰腺炎等。六相对禁忌证（一）患者伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；（二）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；（三）循环功能衰竭者；（四）心脑梗死非稳定期者；（五）妊娠晚期。七方法 所有的患者均行颈内静脉或股静脉单针双腔静脉导管做临时血管通路。应
9、用Baxter BM25型床旁血液净化仪及其配套管路，灌流器型号为珠海健帆公司HA330-，珠海健帆BS330一次性使用血浆胆红素吸附器，贝尔克血浆分离器（MPS07）。采用血液分离后血浆灌流串联胆红素吸附器治疗模式，血液流量为130ml/min。治疗时间为2-3h，根据病情间隔2-3天再次行DPMAS。抗凝使用肝素钠，治疗前后监测凝血全套、血常规、肝肾功等。八风险及防范对策分析（一） 治疗时并发症的观察及处理 1. 出血 进行人工肝治疗的患者有凝血功能障碍，再予药物抗凝，部分患者可出现插管处、消化道、皮肤黏血、颅内出血等并发症，严重者可危及生命。（1）插管处出血 临床表现为插管处渗血、皮下出
10、血或血肿，严重者危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。一旦发现出血应及时加压包扎，必要时使用止血药物。（2）消化道出血 临床表现为呕血、血便、黑便、严重者很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀和少尿等症状。急诊胃镜检查可见胃粘膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂治疗，出血倾向明显或人便潜血试验阳性患者，术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等治疗。（3） 皮肤黏膜出血 临床表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。（4） 颅内出血 最严重
11、的出血性并发症，往往出血量大，大，患者易出现脑疝而死亡，需请脑外科紧急处理。2. 凝血 接受DPMAS治疗患者抗凝药物不足，易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。应采取加大肝素用量。（1） 灌流器凝血 临床表现为跨膜压(TMP)急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而TMP过高，将对血细胞造成机械性破坏，以致人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于TMP超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。应采取等渗盐水冲洗，加大肝素用量或更换灌流器等。（2） 留置管凝血 肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为进行人工肝治疗时血流不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管
12、的长度给足剂量。（3）深静脉血栓形成 患者出现腿围增粗、下肢疼痛时，应及时进行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓，应市即拔除导管，抬高患肢，并请血管外科会诊。3. 低血压 预防及处理：(1)低蛋白血症患者在DPMAS治疗术前或术中应输血浆、自蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。(2)严重贫血患者在DPMAS治疗前应输血治疗。(3)药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。(4)纠正酸碱失衡、水电解质紊乱。(5)治疗心律失常。(6)接受DPMAS治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。(7)一旦发现血压较低或临床症状明显(面色苍白、出汗)，如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容
13、量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立刻使用升压药物。如有心律失常及时处理。4. 过敏反应（1） 血浆代用品 血浆代用品在人工肝治疗中应用日趋广泛，除补充血容量外，还作为自身输血和血液稀释的代用品。在使用过程中，人体可能会出现各种反应，其中部分是过敏反应，而大多则是过敏样反应(又称类过敏反应)，即与抗原抗体反应无关，血液中检测不到lgE抗体及其他免疫活性物质，而临床表现为荨麻疹、呼吸困难、心血管症状、胃肠道等类似过敏反应。目前临床常用的血浆代用品包括右旋糖酐、明胶溶液和羟乙基淀粉(HES)，其中明胶又包括血代和血安定。在使用血浆代用品过程中出现低血压、休克和支气管痉挛
14、等症状的患者，应立即采取积极有效的治疗措施。迅速开放静脉通路输注大最液体，恢复血容量，纠正动脉缺氧，若有呼吸道阻塞，应市即静注肾上腺素5ug/kg。对于较顽周的支气管痉挛，应给予氨茶碱。必要时予以开放气道机械通气。严重低血压时，可给予多巴胺、肾上腺素。其他一些对治疗过敏样反应有效的药物包括可的松、异丙肾上腺素、阿托品等。心跳呼吸骤停的患者，必须立即进行心肺复苏。（2） 鱼精蛋白的过敏反应 同血浆代用品过敏反应。（3） 新鲜冰冻血浆的过敏反应 大多数发生在输血后期或即将结束时，一般表现为荨麻疹、眼面部血管神经性水肿，常在数小时后消退。可予以抗过敏药物对症处理，较严重者应停止输注血浆，其他措施同血
15、浆代用品过敏反应处理。（二） 治疗后并发症的防治。与DPMAS治疗管路有关的发热 放置临时性插管(锁骨下或颈内静脉、股静脉)的患者出现发热，若找不到明最的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症(如败血症等)。在获得血培养结果报告前可用复合青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古霉素等抗菌药物治疗。但抗菌药物的选择不足绝对的，要根据患者所在地区常见菌种的药物敏感性而定。患者如发生匍萄球菌性心内膜炎，不仪要拔除置管，而且应该选用，敏感抗菌药物治疗至少4周。预期目标经费预算科室意见（签字） 年 月 日部门意见（签字） 年 月 日主管副院长意见（签字）
