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1、分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012内分泌学分会,主要内容,3,主要内容,4,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,5,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,分化不良癌，3% （
2、髓样癌和未分化癌）,6,解读新指南 传播新规范,内分泌学分会 普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 核医学分会,4 个学会,7,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同 编撰中国首部,7,8,指南推荐级别介绍,9,分化型甲状腺癌传统治疗,WBS、Tg,TSH抑制,甲状腺全切,随访,RAI 消融,Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-
3、1441. Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463. Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247.,10,TSH抑制治疗定义,11,TSH抑制治疗机制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,12,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH
4、抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,13,主要内容,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,15,TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子,TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）,对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析,单个协变量单因素分析,显著变量逐步分析,P,0.020,0.033,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,7.Hovens GC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(7):26102615.
5、,1.46（1.062.01）,1.41（1.031.95）,16,接受TSH抑制的甲癌患者( A组) 和未行TSH抑制的甲癌患者(B组) 无病生存曲线,Sugitani I , and Fujimoto Y JCEM 2010;95:4576-4583,L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队
6、列的癌症复发率。,18,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,NTCTCSG研究： TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）,P0.0001,19,Meta分析: TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,10.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.,20,小结,TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18% 。
7、TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。 TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。 TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间。,主要内容,TSH抑制治疗意义, 纠正甲状腺功能减退 减少复发和死亡 TSH 抑制治疗的副作用 骨量减少 心房颤动 心功能减退,TSH抑制治疗,手术,1年,2年,3年,n年,24,初始期治疗,25,指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,26,指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标,基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗
8、的个体化目标。,推荐2-26,推荐级别：C,27,12. Lin JD, et al. Thyroid. 2009;19(10): 1053-1059.,DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者,随访时间（年）,生存率,P0.0001,28,TSH控制目标 II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,随访时间(年),生存率,P0.0001,
9、29,TSH控制目标 III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善,9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,随访时间(年),生存率,P0.0001,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,30,TSH控制目标 TSH 0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,11
10、.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,时间（月）,无复发生存率 （累计%）,P=0.01,31,高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。,P=0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,32,低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响,1987年至
11、1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。,随访天数,无疾病进展率（%）,15.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,33,低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,16.Sugitani I
12、, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,34,甲癌患者TSH 抑制目标,0.1,0.1 to 0.4,0.5 to 1,低至测不到,抑制但测得到,正常低限,无疾病证据的大多数患者,持续或复发状态 高危患者,极低危患者 长期生存者,TSH, mIU/L,患者,最佳 TSH,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,36,TSH抑制治疗对骨骼系统的影响,37,亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：骨折风险,Bauer DC, et al. Ann Intern
13、 Med. 2001;134:561-568.,TSH 0.1 mU/L vs 正常,Adjusted Odds Ratio,前瞻性队列研究686 名65岁女性 基线评估 甲状腺疾病史 TSH 跟骨骨质 脊柱X线摄影 平均4年随访后脊柱X线摄影,3.6,4.5,0,1,2,3,4,5,髋骨,脊椎骨,TSH抑制治疗的心血管系统影响,39,30 25 20 15 10 5 0,0 12345678910,Years,Incidence of Atrial Fibrillation (%),Low Thyrotropin,High Thyrotropin,Slightly Low Thyrotrop
14、in,Normal Thyrotropin,Sawin, et al. N Engl J Med. 1994;331:1249-1252.,10年随访的房颤发生率,TSH抑制治疗的副作用风险分层,41,TSH 抑制和甲癌: 最小化LT-4副作用的风险适应方法,甲癌的危险程度 ATA: 低，中，高 低至测不到的Tg 残癌或转移的证据 患者年龄 心血管风险 缺血或心脏瓣膜病 房颤 骨骼风险 骨质疏松 绝经期,双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危,复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危,复发风
15、险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危,43,中国指南：TSH抑制治疗初治目标,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L ，需定期评价心血管和骨骼系统情况 复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。,44,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,45,L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡,人体自身激素 分子结构(T4),L-T4 分子结构,14.Piantanida E, et al. Current Cancer Therapy Revie
16、ws, 2009, 5, 296-302.,L-T4与内源性T4结构几乎一致,46,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,47,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,48,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,49,L-T4剂量调整,50,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,51,L-T4给药方法早餐前空腹顿服,52,初治期TSH抑制治疗小结,治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH
