PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题讲解材料

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1、PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题,北华大学附属医院心脏中心 刘同库,PCI术后患者抗凝治疗应重视的问题,一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁 二、 PCI术后患者不需要抗凝治疗的情况 三、 PCI术后患者需要抗凝治疗的情况 四、 PCI术后患者抗凝治疗，常用药物 五、PCI术后应用UFH抗凝时应用注意的问题 六、PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用的影响 七、重视低分子肝素的抗凝作用 八、直接凝血酶抑制剂应用于PCI 九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星 十、未来PCI围术期优化抗凝的首选药物 小结,一、 PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁,1979年Gruentzig首次PTCA，30多

2、年来，CHD介入取得重大进步： 从PTCABMSDES的进步，靶血管狭窄率下降： 由PTCA时代的50% BMS时代的20% DES时代1-5%。 支架内再狭窄率显著下降，解决了靶血管治疗后担心的问题。 但支架内血栓形成-成为更具威胁的主要问题。,PCI后血栓的发生率,80年代: 早在BMS时代早期（80年代末） 支架后急性或亚急性ST发生率：16（Sigwart et al） 24%,（Surruys et al） 90年代： 1995年阿司匹林+抵克力得 ST率降至2-5左右。,北华大学附属医院心脏中心统计为0.3%。 这归功于围手术期充分抗凝和抗血小板治疗的作用,阿司匹林+氯比格雷 阿司

3、匹林+氯比格雷+b/a + 围手术期抗凝治疗，,ST发生率0.5%,目 前,PCI后支架内血栓灾难性事件,E-CYPHER注册登记研究，190例ST如下表 ARRIVE和E-CYPHER注册研究的联合分析随访1年结果 由此可见，尽管DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。 到目前为止，支架内血栓是PCI后主要的死因。,支架内血栓形成的相关因素,1、病人个体情况： （1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等） （2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等） （3）糖尿病患者；（4） 心衰（EF4

4、5%）者；（5） 肾功能不全患 （6）各种原因导致的低血容量者；（7） 病人依从性差. 2 、病变局部情况： 小血管（直径2.5mm)， 长病变，开口或分叉病变， 钙化病变，狭窄后扩张性改变及动脉瘤，不稳定病变，原发性夹层： 3、介入手术的技术因素： （1）选择支架过小（支架：血管=1:1.1），（2）支架未完全扩张或支架贴壁不良：（3）多支架重叠或者支架过长：（4）支架置入未能完全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等。（5）各种介入治疗器械导致冠状动脉机械性损伤；（6）其他：如冠状动脉内局部的放射治疗。 4、支架自身因素： (金属材料致栓，金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂，DES的药物抑制细胞增

5、生),抗凝治疗伴随PCI的始终,90年代： 术后强化抗凝治疗，应用肝素。 1998年日本各医院应用肝素剂量表，相当150-200 u/kg，肝素化治疗一周。预防血栓事件。 近10年来，由于抗血小板药物作用的强大，研究发现PCI术后继续抗凝治疗和不抗凝治疗的血栓事件发生率差异不显著，并且抗凝治疗与出血并发症相关。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治疗。,90年代：PTCA, Stent, PTCR UFH用量，术后24h连续抗凝,二、PCI术后不需要抗凝的情况,PCI术后抗凝的中国专家共识（急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识）： “对于行非复杂的PCI，术后不应常规应用肝素” 简单病变、

6、无合并症的成功PCI（包括单纯PTCA和 支架植入）术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗 2011年3月28日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新2007版不稳定性心绞痛（UA）和非ST段 抬高心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南发表于美国心脏病学会杂志（JAmCollCardiol，2011），也是同样的意见。 简单病变定义：血管直径2.5mm,病变长度15mm,病变部位血管段较直，稳定性病变。 无合并症的成功PCI：无全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、结蒂组织病）、无心、脑、肾功能障碍，PCI血管TIMI3级，无夹层，支架：血管=1.1:1.,三、PCI后需要抗凝的情况,1、急

7、诊PCI： ACS（STEMI、NSTMI） 2、有合并症的PCI: 合并全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、 结 蒂组织病）、心、脑、肾功能障碍、恶性肿瘤等。 3、复杂病变PCI： 血栓性病变、夹层病变、支架节段内狭窄 和扩张并存病变（串珠样病变）。 4、病变斑块不稳定：不稳定性斑块病变， 5、植入直径小的支架、长支架、多支架、重叠支架 6、应用复杂技术： Crush stenting，Culotte stenting,等复杂技术的PCI 7、应用“消斑”技术 8、CTO病变 开通后植入支架 9、弥漫性病变、扭 曲型病变 10、重要部位病变：LM病变、前三叉病变 11、闭塞时可能危及生命的

8、病变：残存单一供血的血管PCI 12、其它,支架张开不全,支架贴壁不良,血栓性病变的血栓演变,Takano M, Ohba T, Inami S, et al. Angioscopic differences in neointimal coverage and in persistence of thrombus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation. Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.,Takano M,报告 46例伴有血

9、栓性病变ACS，行PCI-支架植入前及术后6个月随访血管镜检查的结果，另人吃惊的仍观察到血栓的身影,6个月后仍持续存在血栓的比例 BMS 组 29% DES 组 86%,血栓性病变 应持续抗凝,PCI后需要抗凝治疗的情况,支架内血栓 LM闭塞,PCI后需要抗凝治疗的情况,PCI后需要抗凝治疗的情况,四、PCI术后抗凝治疗的常用药物,间接凝血酶抑制剂: 肝素钠、 低分子肝素 、 维生素K拮抗剂 : 华法林 直接凝血酶抑剂: 水蛭素、 比伐卢定 阿加曲班 达比加群酯 a抑制剂:利伐沙班(Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban) 依杜沙班（Edoxaban） 奥米沙班(Otamixab

10、an) 间接Xa因子抑制剂: 磺达肝葵钠 (Fondaparinux)-未来优化抗凝首选 艾卓肝素(Idraparinux),有充分PCI术后应用 的报告,没有充分PCI术后应用 的报告,五、PCI术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题,1抗凝强度(指南推荐)： ACT 250350s（HemoTec法） 或300-350s（Hemachron法） 建议肝素剂量：60100IU/kg 联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时 肝素剂量50-70u/Kg 靶ACT为200-250s。 如负荷剂量后ACT没有达标， 可以追加2000-5000u,PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题,2、肝素维持剂量（遵循指南

11、）: PCI术中应用肝素抗凝，术后注意开始给肝素维持 剂量的时间和用量： 术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h, 可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h 静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w.,此做法与较低的支架内血栓发生率相关。,PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题,3、检测血红蛋白、红细胞压积、血小板： PCI前、后如使用普通肝素，除常规监测抗凝水平以外 还应测定血红蛋白、红细胞压积、血小板， 注意血小板减少症或出血并发症。,PCI术后应用肝素抗凝重视的问题,4、肝素诱导的血小板减少症：1-5% （hepar

12、in-induced thrombocytopenia，HIT） 型：特点 是常见一种良性反应，与免疫性反应无关， 与肝素直接激活血小板有关。 血小板计数5010 9/L，极少显著降低； 可自行恢复。 型: 是免疫介导的综合征。多种肝素制剂均可引起，普通肝 素、低分子肝素、达那肝素钠等。 引起严重血小板减少， 主要并发症并非出血，而是血栓形成，临床可发生广泛的动、 静脉血栓形成，即HIT with thrombosis syndrome, HITTS HIT的发病机制： 血小板激活后寿命缩短； 活化血小板聚集，在血栓形成过程中被消耗； 聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。,PCI术后应

13、用肝素抗凝应重视的问题,5、HIT治疗 若血小板计数50 109/L，则停用肝素应慎重，因为部分患者血小板可自行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加重或复发。 若血小板计数50 109/L则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，且常常在停药后几小时血小板即开始升高。 抗栓治疗，可选用LMWH和重组水蛭素。 达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮肤 素)，体外可抑制HIT-IgG对血小板的激活，并可通过抑制因子Xa减少凝血酶生成。 重组水蛭素则与HIT-IgG 无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。 AHA/ACC新指南写到：

14、在HIT患者使用比伐卢定或argatroban替代肝素治疗 （类适应症， 证据级别：B）,六、PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响,CYP2C19失功能等位基：CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷 转化为活性代谢物的能力降低。 携带CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷预防心血管事件可能无效。 氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活。 荟萃分析显示: 携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19等位基因）患者者， 服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。 美国FDA在2010年3月提出了警示， “由于基因多态性，携带CYP2C19功

15、能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者， 比CYP2C19功能正常的患者在PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高”。 FDA警示中提到，用于临床目的的CYP2C19基因型检测是可行的。 ACC/AHA在2010年7月联合发表声明强调： 现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础， 应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。 报告指出：目前，“循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测”。,携带CYP2C19失功能等位基因的患者，应强调术后抗凝治疗,CURE和ACTIVE研究认为基因型变异对氯吡格雷影响不显著,CURE：比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。 结果： 无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子 或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。 携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中 获得更大的益处。 氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。 ACTIVE结论： 氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加 等位基因的患者之间没有不同。