支气管哮喘指南 2016

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1、2016年支气管哮喘防治指南,运城中心医院呼吸内科杨先锋,1993年版第一版哮喘防治指南 1997年、2003年、2008年修订 2013年哮喘防治指南(基层版) 2016年支气管哮喘防治指南,GINA 全球哮喘防治创议 ,全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南, 19952016年版,2006年成立山西省医学会结核和呼吸分会 哮喘防治协作组,2005年成立,支气管哮喘防治指南（2016年版）是在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参考2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告，结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和重新修订而成。

2、该指南主要包括十部分内容。,一、哮喘的定义,由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 其临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 。通常伴有可逆性气流受限和气道高反应性，随着病程延长可导致一系列气道结构改变，即气道重塑。,二、流行病学,1、哮喘患病率： 全球哮喘患者3亿人、中国哮喘患者约3000万， 近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋势 我国哮喘患病率也逐年上升，我国14岁以上人群患病率1.24%， 2、哮喘的控制现状 近年来哮喘规

3、范化治疗在全国范围内广泛推广，使我国哮喘患者的控制率明显提高，但仍低于发达国家。,三、诊断,（一)诊断标准： 1、典型哮喘的临床症状和体征： （1）反复发作喘息气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关； （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长； （3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,诊断,2可变气流受限的客观检查： （1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加12且FEV2绝对值增加200ml）； （2）支气管激发试验阳性； （3）呼气流量峰值（PEE）平均每日昼夜变异率10%，或PEF周变

4、异率20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。,（二）：不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。 1、咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。,2、胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。 3、隐匿性哮喘：指无反复发作喘息气急、胸闷或咳嗽的

5、表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有1458的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。,（三）分期 分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 哮喘急性发作是指喘息气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息气急、胸闷、咳嗽等症状。 临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。,（四）分级 1.严重程度的分级： （1）初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查

6、结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表1）。,哮喘严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。 轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者； 中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者； 重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者。,哮喘控制水平的分级,Glo

7、bal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,2急性发作时的分级（表2）：哮喘急性发作时程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作时严重程度的分级,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 支气管哮喘防治指南.

8、中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.,四 哮喘评估,（一）评估的内容 1.评估患者是否有合并症：如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。 2评估哮喘的触发因素：如职业、环境气候变化、药物和运动等。,3评估患者药物使用的情况：哮喘患者往往需要使用支气管舒张剂来缓解喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，支气管舒张剂的用量可以作为反映哮喘严重程度的指标之一，过量使用这类药物不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作以及死亡高风险有关。此外，还要评估患者药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应。,4评估患者的临床控制水平：正确评估哮喘控制水平是

9、制订治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础，根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。,评估还应该包括患者有无未来哮喘急性发作的危险因素。开始治疗时测定FEV1，使用控制药物后36个月记录患者最佳肺功能值，并定期进行危险因素的评估哮喘评估未控制、接触变应原、有上述合并症、用药不规范、依从性差以及过去1年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。,（二）评估的主要方法,1.症状：哮喘患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状昼夜均可以出现当患者因上述症状出现夜间憋醒往往提示哮喘加重。 2肺功能：

10、临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映气道阻塞的严重程度是客观判断哮喘病情最常用的评估指标峰流速仪携带方便，操作简单，患者可以在家自我监测PEF，根据监测结果及时调整药物。,3哮喘控制测试（ACT）问卷：ACT是一种评估哮喘患者控制水平的问卷（表4）。ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性ACT不要求测试患者的肺功能，简便、易操作适合在缺乏肺功能设备的基层医院推广应用。,ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）评分量表掌握哮喘控制程度,4呼出气一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一种气体分子，可由气道表面多种固有细胞和炎症细胞

11、在一氧化氮合成酶氧化作用下产生。哮喘未控制时一氧化氮升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，FeNO也可以用于判断吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童520ppb，成人425ppb。FeNO50ppb提示激素治疗效果好，25ppb提示激素治疗反应性差。但是FeNO测定结果受多种因素的影响，诊断的敏感度和特异度差别较大，连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大。,5痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评

12、价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。 6外周血嗜酸粒细胞计数：外周血嗜酸粒细胞计数增高3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型，也可以作为判断抗炎治疗是否有效的哮喘炎症指标之一。,五 哮喘慢性持续期的治疗,（一）哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标：哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗方案。,基于控制水平哮喘治疗和管理策略,调整治疗,哮喘治疗药物 非药物管理策略 治疗可变风险因素,评估,诊断 症状控制 & 风险因素（包括肺

13、功能） 吸入技术 & 依从性 患者喜好,监测,症状 急性发作 副作用 患者满意度 肺功能,GINA 2015 updated.,治疗哮喘的药物分为控制类药物和缓解类药物,控制药物 长期维持治疗 控制症状 改善肺功能 预防急性发作,缓解药物 急性发作时快速 缓解呼吸困难症状,（二） 药物,哮喘缓解药物,速效吸入性2受体激动剂（SABA） 全身性糖皮质激素 抗胆碱药 氨茶碱 短效口服2受体激动剂,吸入性糖皮质激素（ICS） 白三烯调节剂 长效吸入性2受体激动剂（LABA） 全身性糖皮质激素 缓释茶碱 色甘酸类 长效口服2受体激动剂 2受体激动剂皮肤贴剂（妥洛特罗-阿米迪） 抗IgE单克隆抗体(免疫

14、治疗) 口服抗变态反应药物,哮喘控制药物,（二） 药物,1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘激素吸入为首选途径。 吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。 口服给药：对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。,1、药物治疗-糖皮质激素,糖皮质激素：抑制炎症，减少渗漏，降低气道反应,2.2-受体激动剂： 短效2-受体激动剂（SABA）：常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。该类药物吸入治疗是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。 长效2-

15、受体激动剂（LABA）：LABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA（证据等级A）。,2、药物治疗-2受体激动剂,2受体激动剂：舒张气道平滑肌，减少肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒，降低血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动。不常规单用。,3. ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗（证据等级A）。目前在我国

16、临床应用的复合制剂有不同规格的布地奈德/福莫特罗干粉剂、氟替卡松/沙美特罗干粉剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂。,4.白三烯调节剂（LTRA）：是ICS之外惟一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。LTRA可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。,5.抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较2-受体激动剂弱，起效也较慢。本品于2-受体激动剂联合应用具有互补作用。,6、药物治疗-茶碱,氨茶：舒张支气管、强心、利尿等作用，治疗窗窄，西咪替丁、喹诺酮、大环内脂增加其血药浓度,7.抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。 8.变应原特异性免疫疗法（AIT）：通过皮下注