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1、卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害 高血糖是卒中的危险因素 卒中患者的糖代谢异常及其危害 餐后高血糖的影响 纵横中国项目 卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病患病人数逐渐增加,全球糖尿病患病百分比（%）,Sarah Wild Mb Bchir, et al. Diabetes Care, 2004, 27:10471053.,3.66亿,在全世界，糖尿病患病人数随人口增长、老龄化、城市化、体力活动不足而逐渐增加。,1.71亿,糖尿病,IFG 单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,空腹血糖 FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/
2、L),7.0,7.8 11.1,IGT 单纯 性糖 耐量 受损,6.1,血糖正常,高血糖的诊断标准,5.6,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,血栓,PAI-1,纤溶酶原,CRP,FFA,脂代谢紊乱 VLDL (甘油三酯),HDL,肥胖,TNF-,Lipaemia,AGEs,遗传易感性,高血压,高胰岛素血症,胰腺,肝脏,脂肪细胞,骨骼肌,功能蛋白糖化,高血糖,胰岛素抵抗 FFA,Libby P, et al. Circulation 2002;106:276063.,高血糖通过各种途径导致心血管并发症,糖尿病是卒中的独立危险因素,10项大型临床研究结果分析,Baird TA, et al. J Cl
3、in Neurosci 2002;9(6):618-626.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,糖耐量异常增加卒中发生率,GAMI 研究,约60急性卒中患者合并高血糖,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查,N=238,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.,77慢性卒中患者合并高血糖,美国慢性卒中血糖异常流行病学研究,77,N216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,卒中合并高血糖增加最终梗死体积,72h指血血糖均值 72hC
4、GMA监测血糖均值,最终梗死体积变化中位数cm3,7mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/L,Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.,最终梗死体积变化急性期梗死体积与最终梗死体积的差异,P0.05,P0.05,卒中合并糖尿病卒中情况更为严重,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,NIH
5、SS评分,卒中合并糖尿病患者容易并发感染,肺炎和泌尿系感染比例明显偏高,P0.001,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,卒中合并糖尿病神经功能恢复较差,MRS (改良Rankin量表 )评分评定神经功能恢复情况,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,MRS评分,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,Ceriello
6、 A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,餐后高血糖促使IMT增厚,Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232,IMT min(mm),IMT max(mm),* 与健康对照组和NGT组相比， 达到显著统计学意义 *与健康对照组、NGT组和IGT组 相比达到显著统计学意义,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,健康对照组,IGT,2型糖尿病,NGT,N=100,N=152,N=109,N=68,RIAD研究,39%,49%,12%,
7、中国高血糖主要以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中 国,美 国,75%,19%,6%,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,空腹及餐后血糖均高,中国饮食结构以碳水化合物为主,中国卒中患者应常规检测OGTT,中国高血糖主要以餐后高血糖为主 卒中患者高发高血糖 单纯检测空腹血糖，不检测OGTT将使大部分卒中合并高血糖患者漏诊 餐后高血糖的脑血管危害巨大 餐后血糖控制良好，有更多心脑血管收益,120,简化OGTT试验：方便易行,30,60,180,分
8、钟,1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会 对OGTT进行了简化 即仅检测空腹和负荷后2小时血糖,卒中患者需要进行OGTT,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,DM,IGT DM,IFG,空 腹 血 糖 正 常,患者人数,卒中患者只检测FPG而不进行OGTT，将漏诊一半以上高血糖,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害 纵横中国项目 什么是纵横中国？ 为什么开展该项目？ 研究介绍 卒中合并高血糖的降糖策略,纵横中国,纵横中国(ACROSS-CHINA)：即中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常及其预后的前瞻性
9、研究（Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China a national multicenter prospective study） 负责单位：首都医科大学附属北京天坛医院 中华人民共和国科技部“十一五”国家科技支撑计划子课题 主要研究者：王拥军 起止日期：2008年01月2009年6月,卒中合并高血糖急需解决的问题,国内尚未有关于卒中患者糖代谢异常的准确的流行病学数据。 不同类型的糖代谢异常（空腹、餐后或二者兼有）对于卒中预后的影响尚未明确。 卒中患者糖代谢异常诊断的准确性尚有待提高。,纵横中国
10、研究简介,研究目的：调查急性卒中住院患者的糖代谢异常各种类型的患病率及分布，探讨糖代谢异常的治疗现状和对预后的影响。 研究设计：分为两个阶段，分别采用现况调查和前瞻性队列研究的方法。 现况调查：了解中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的患病率；不同糖代谢类型卒中的分布特点；不同糖代谢类型患者并发症的分布特点。 前瞻性研究：了解急性卒中患者发病3月时合并糖代谢异常的患病率；糖代谢异常对于卒中复发及神经功能预后的影响。 主要观察指标： 卒中患者各种糖代谢异常类型的患病率 糖代谢异常对卒中预后的独立影响 糖代谢异常对卒中复发的影响,纵横中国研究简介,ACROSS-I（所有研究中心，分中心完成，n=40
11、00）: 采用现况研究（横断面研究）的研究方法，调查内容包括糖代谢异常各种类型的患病率及分布；合并糖代谢异常患者的卒中分布特点及并发症分布特点。 ACROSS-II（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）: 采用队列的研究方法，调查内容包括发病90天内的卒中复发、90天时的神经功能预后。 ACROSS-III（所有研究中心，天坛随访中心完成，n=4000）: 采用队列的研究方法，调查内容包括发病1年内的卒中复发、1年时的神经功能预后。 ACROSS-II-subgroup（部分研究中心，分中心完成，n=600）: 采用队列的研究方法，调查内容包括糖代谢异常各种类型（发病90天时OGTT
12、- 0/2h）的患病率及分布；中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常时 血糖控制现状。,ACROSS-I,ACROSS-II,ACROSS- III,入组,出院前3天,发病90天,发病1年,明确DM病史,无DM病史,急性卒中 住院患者,OGTT/胰岛素释放试验,糖调节异常各种亚型的患病率,mRS/卒中复发,糖调节异常各种亚型的患病率,糖调节异常治疗现状,MMSE,OGTT/胰岛素释放试验,mRS/卒中复发,糖调节异常治疗现状,卒中患者高血糖的现状及治疗,卒中患者高血糖的流行情况及危害 纵横中国项目 卒中合并高血糖的降糖策略,糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June
13、, San Diego.,控糖达标带来心脑血管收益,DCCT长期随访,有效的血糖控制带来良好的临床结局,3项大型急性脑卒中临床试验的结果分析,Bruno A, et al. The Neurologist 2004;10: 195200.,HbA1c浓度与卒中风险相关,1.00 0.78(0.50-1.22) 0.83(0.54-1.27) 2.83(1.40-5.74),HbA1c（）,5%(n=3167) 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) 7(n=134),发生卒中(n),35 47 71 11,RR,校正年龄、性别、心血管危险因素、心肌梗死病史等因素,年龄在4
14、0-79岁EPIC研究中基线无糖尿病和卒中患者n=10489,Stroke 2007;38;271-275,平均随访8.5年,HbA1c控制越严，餐后血糖贡献越大,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,黑色: 空腹血糖的贡献率(%) 白色: 餐后血糖的贡献率(%),50%线,HbA1c是评价血糖控制达标的金标准,可通过空腹血糖和餐后血糖反映。 HbA1c控制严格时，餐后血糖对HbA1c的贡献远大于空腹血糖,低血糖是强化治疗达标的主要障碍,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,UKPDS 33,低血糖的危害,高血糖
15、不会立即致死，低血糖能 低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难 影响患者的依从性和对医生的信任,低血糖导致神经缺糖性损害,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡,大脑中血糖水平远低于循环中,Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002,血清 脑 血清 脑,基线 低血糖,血糖,低血糖影响大脑功能,脑干脊髓,脑皮质 海马,基
16、底神经节 前部丘脑,合理选择降糖药包含三方面的内容,有效降低血糖,安全性 不造成低血糖,有心脑血管收益,合理选择降糖药,双 糖 酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,拜唐苹,伏格列波糖,糖苷酶抑制剂：作用机制,拜唐苹 ：安全,仅12的活性制剂经肠道吸收入血 几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小 轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量 与其他药物的相互作用较少 单独应用不发生低血糖,H. Lebovitz, Diab. Rev. 6, 132-145 (1998),13 项临床研究的Meta分析,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,0.9%,54mg/dl （3mmol/L）,24mg/dl （1.33mmol/L）,拜唐苹：有效降低空
