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巩义市幼儿园教职工及幼儿健康登 记 卡单位： 填报时间：姓 名性别班级/处室身 份年龄手机家庭住址目前所处地区假期行踪（何时去何地）开学前两周身体状况（体温、症状等情况）（说明：2月3日-10日，填总体健康状况，有症状如实填写；今天起填体温和健康状况两项，有症状如实填写）日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况（如没有，填“无”）所接触的人员情况姓名与本人关系往返武汉等疫区及接触史健康状况手机家庭住址家长签字手机班主任审核主管领导审核注：各单位教职工、幼儿一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、幼儿方可入校。
