医院门诊质量管理制度（2020年整理）.pptx

《医院门诊质量管理制度（2020年整理）.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院门诊质量管理制度（2020年整理）.pptx（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、质 量 管 理 制 度,2017 年 3 月版,1,2,质量管理制度目录 一、检验科工作制度、人员岗位职责 3P 1、检验科工作制度3P 2、检验科质量管理制度3P 3、检验科查对制度4P 4、检验标本管理制度4P 5、检验报告单管理制度5P 6、检验科试剂管理制度5P 7、检验科安全管理制度5P 8、临床检验危急值报告制度6P 9、仪器管理制度6P 10、检验科档案管理制度7P 11、检验科登记制度7P 12、检验科卫生制度7P 13、检验科信息反馈制度7P 14、差错事故登记报告制度8P 15、检验科医院感染管理制度8P 16、检验室科废物处置管理规定9P 17、检验科人员职业安全防护措施

2、10P 18、检验师职责10P 19、检验士职责11P 二、医疗器械质量管理制度12P 1、医疗器械采购制度12P 2、医疗器械质量验收制度13P 3、仓库管理及养护制度13P 4、医疗器械出库复核制度13P 5、效期产品管理制度13P 6、不合格产品管理制度14P 7、一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度15P 8、不良事件报告制度15P 三、药品质量管理制度16P 1、药品养护制度 16P 2、药品保管制度 16P 3、药品出库制度 16P 4、药品验收制度 17P 5、药品采购制度 17P 四、医学影像管理制度18P,3,一、检验科工作制度 1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全

3、，严格执行查对制度。 2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采 随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采 集。 3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不 符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报 告。 4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检 查后标本妥善处理，防止污染。 5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。 6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪 器，不得

4、使用不合格的试剂和设备。 7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规 定执行。 10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵 守安全管理规章制度。 二、检验科质量管理制度 1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。 3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂， 定期检查有无过期试剂。 4

5、、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。 有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取 措施并有记录，然后报告。,4,三、检验科查对制度 1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。 2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科 主任。 3、采集标本时： 门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。 住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、 量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。 4、检验时，认真查对仪器性能、

6、试剂质量、检验项目与标本是否相符。 5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。 6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。 7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整， 标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh 血型及血交叉试验结果，血袋是否 有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复 核者应认真核对一次标签、血型、Rh 血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。 四、检验标本管理制度 1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临 床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是

7、否合乎要求。 2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对 后妥为保存。 3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。 4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。,5,五、检验报告单管理制度 1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量单位，数据准确， 书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。 2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时，阳性用“+” 表示，阴性可用“”表示，未查者可用“/”表示。 3、报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，急诊报告应注明标本采集（

8、收到） 及发出报告时间。 4、当日完成的检验报告单按科室分好，每天下班前半小时分送各科室。 六、检验科试剂管理制度 1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购试剂。 2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，即 将用完的试剂要有记录，及时申请补购。 3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位 加盖红印的经营许可证、生产许可证、注册证复印件和法人委托书及业务员的 身份证明。试剂进货时要有验收人签字。 5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在 低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易

9、燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试 剂要单独保存。 七、检验科安全管理制度 1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。 2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”的防范工作，并建 立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。 3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。 4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用 清水稀释后，再倒入下水道。 5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。 6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理 ，定点存放，定 期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。

10、7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育， 对各种电器、电路按规定安装使用。,6,8、检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。 八、临床检验危急值报告制度 1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘 状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患 者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期 总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。 3、建立检验室人员处理、复核、确认和报

11、告危急值程序，并在检验危急值结果登 记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、 复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。 4、医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追 踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的 持续改进的具体措施。 九、仪器管理制度 1、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，定期检修保养和按规定办理报销、 报废手续。 2、精密仪器，设专柜存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得 使用。 3、各种精密仪器、器械，须

12、经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每 年实行强制检定。 4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性能者不能独立操作， 无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。 5、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵 敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮和防爆晒。,7,十、检验科档案管理制度 1、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、 仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。 2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失， 不得向无关人员泄露。 3、所有档案

13、资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅 可建立索引。 4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须 经科室领导审批。 5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。 十一、检验科登记制度 1、建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以回顾性总结检 验质量、数量。 2、设立以下登记本：血常规、尿常规、便常规、血凝、穿刺液常规、血型、生化等 检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登 记本。不合格标本拒检记录本。 3、科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。 4、违反上述规定者，从重

14、处罚 十二、检验科卫生制度 1、每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放 置有序，保持科室整洁。 2、不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。 3、注意个人卫生。 十三、检验科信息反馈制度 1、检验科要定期向临床各科室征询改进意见，同时，备有反馈登记本。 2、定期向临床医生征求意见和建议，整理登记，及时向科主任汇报结果。对重要问 题及时与临床科室协商。 3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。,8,4、要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生的意见与要求，重要意见及时登记，认 真改进。 5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。 十四

15、、差错事故登记报告制度 1、严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓 名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检 验结果、登记；发报告时的科别等。 2、要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等重要标 本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化检验标本验后应保留 24 小时，输血 标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错 配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。 3、严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单应及时验收、签名， 发现

16、有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。 4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医 疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。 5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分，情节严重 的严肃处理。 6、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分 析，发现隐患及时解决。 十五、检验科医院感染管理制度 1、检验人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。 2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应 作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。 4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。使用后 的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。 6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。 7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用