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1、2016年度中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名 科室 得分 一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。2、法定代理人：指根据法律规定代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理的人。二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则） 客观 、真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 。2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮 、 粘 、 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、实习医务人员 、 试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医
2、务人员审阅、修改并签名。4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。7、医疗投诉管理办法规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时 、 完整 、 准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。8、侵权责任法第五十五条
3、规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。9、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用 双线 标注“取消”字样并签名。10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录： 8小时内 入院记录： 24小时内 主治医师首次查房记录： 48小时 阶段小结： 每月 有创诊疗操作记录： 完成即时 手术记录： 24小时内 术后首次病程录： 术后即时 抢救记录、抢救医嘱： 6小时内 11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天
4、至少 1 次，时间要具体到 分钟 ；病重患者，至少 2 天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程录。12、手术安全核查记录应有 手术医师 、 麻醉医师 、 巡回护士 三方核对、确认并签字。13、安徽省中医医院住院病历质量检查评分表（注：以下以评分表代替）要求，首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有 病因 、 病机 、 病位 、 病性 、 病势 等内容。三、是非题（对打“”，错打“”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ x ）2、评分表单列“输血及血制品使用”检查项目，要求有输血前检查，如急诊手术则可免于该检查。 （ x ）四、简答题（每题10分，共20分）1、侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？1. 违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2. 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3. 伪造、篡改或者销毁病历资料。2、有创诊疗操作记录，其记录内容应当包括哪些？操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
