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1、脊髓损伤康复诊疗规范程序 【概述】 脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。 【诊断要点】 1症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。 2体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、病理反射（Hoffman征和Babinski征)、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退
2、、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。 3临床分类 (1)创伤性 1)颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。 2)胸腰脊髓损伤：多位于T12一L1，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。 3)开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。 4)挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，造成脊髓损伤。X线片往往无阳性征象，脊髓损伤多为不完全性。 (2)非创伤性 1)血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸
3、形等。 2)感染性：吉兰一巴雷综合征、横贾I生脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。 3)退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。 4)肿瘤：原发性肿瘤，如脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。 4临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括： (1)中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 (2)半切综合征：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。 (3)前束综合征：脊髓前部损伤，损伤
4、平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。 (4)后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 (5)脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 (6)马尾综合征：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。 (7)脊髓震荡：指暂时I生和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。 【康复评定】 1损伤程度分类(表4114)表411 4脊髓功能损
5、害分级A 完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失B 不完全性损害：神经平面以下包括骶段(s)有感觉功能，但无运动功能C 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级D 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级E 正常：感觉和运动功能正常，但肌张力增高 (1)不完全损伤：骶段保留部分感觉或运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。 (2)完全性损伤：骶段感觉和运动功能完全消失。 (3)脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。
6、 (4)四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。 (5)截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛神经或椎管外神经损伤。 2躯体功能评定 (1)球(海绵体)一肛门反射和肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩称为球(海绵体)一肛门反射；直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。 (2)肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进
7、行肛门反射或球海绵体一肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。 (3)部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。3损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关(表4115)。表411 5脊髓损伤平面与功能预后的关系 最低功能肌肉 活动能力 生活能力C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某 完全依赖 些活动C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸 高度依赖C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上 大部依赖 肢辅助具及特殊扒轮C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立
8、中度信赖 完成转移，可驾驶特殊改装汽车 C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕 轮椅实用，可独立完成床-轮椅/厕所/浴室转移 大部自理 肌、指深屈肌、手内 部肌T1-6 上部肋间肌/背肌 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行 大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理L4 股四头肌 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理 4神经损伤平面神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2L1损伤
9、无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。 (1)感觉损伤平面：关键点指确定感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点(表4116)。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分：0一缺失；1一障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2一正常；NT一无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112分。表411 6感觉关键点平面 部位平面 部位C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘
10、前窝的外侧面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘前窝的尺侧面T10 第10肋间（脐水平）T11 第11肋间（T10与T12之间）T12 腹肥肉沟韧带中部L1 T12与L2之间上1/3处L2 大腿前中部L3 股骨内上髁T2 腋窝T3 第3肋间T4 第4肋间（乳线）T5 第5肋间（T4与T6之间）T6 第6肋间（剑突水平）T7 第7肋间T8 第8肋间（T7与T9之间）T9 第9肋间（T8与T10之间）L4 内踝L5 足背第3跖趾关节S1 足跟外侧S2 月 国 窝中点S3 坐骨结节 感觉检查的选择项目：位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。 (2)运动损伤平面：关键肌指确定神经平面的标志性肌肉
11、。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌定为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须4级。运动积分是将肌力(05级)作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。运动关键肌平面 关键肌平面 关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)L2 屈髋肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四头肌)L4 踝背伸肌(胫前肌)L5 长伸趾肌(趾长伸肌)S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 运动检查选择项目：膈肌、三角肌
12、、外侧胭绳肌。肌力分为无、减弱或正常。 【康复治疗】 1早期处理脊髓损伤后一旦生命体征稳定后就可以开始康复治疗。 (1)康复护理 1)床和床垫：脊椎稳定者可使用减压床或气垫床。 2)翻身：强调每2h翻身一次，防止压疮。进入慢性期之后翻身的间隔时间可以逐渐延长，但是务必以皮肤无压迫缺血的迹象为前提。 3)体位：可以采用平卧位或侧卧位，要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。 4)个人卫生活动：协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤
13、擦伤。 (2)保证呼吸：急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等并发症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。 (3)康复训练 1)关节保护和训练：生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动运动，12次d，每一关节在各轴向运动若干次，以避免关节挛缩。进行被动运动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45。以内，以免损伤内收肌群。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上损伤的患者需要特别强
