《面瘫(面神经炎)病历模块（6.29）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《面瘫(面神经炎)病历模块（6.29）.pdf（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、学 海 无 涯 入入 院院 记记 录录 姓名姓名： XXX 职业职业：XXX 性别性别：男 入院时间入院时间：XXXX 年 X 月 X 日 10:30 年龄年龄：X 岁 记录时间记录时间：XXXX 年 X 月 X 日 10:30 民族民族：汉 发病节气发病节气：立春前 5 天 婚况婚况：已婚 病史陈述者病史陈述者：患者本人 出生地出生地：广东韶关 主诉：主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周。 现病史：现病史：缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏 风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全， （右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及 肢
2、体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在 我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左 偏/右偏） ，且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫” 收入院，入院症见：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受 限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。 既往史：既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。 无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。 个人史：个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触
3、史，无不 良生活习惯及嗜好。 婚育史：婚育史：28 岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。 家族史：家族史：无家族遗传病史。 体体 格格 检检 查查 T：36.5C P：90 次/分 R：20 次/分 BP：109/66 mmHg 发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无 黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反 应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管 居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤
4、，心率：90 次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛， 肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出， （舌质紫红， 学 海 无 涯 苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡， 苔白，脉弦细。 ） 专科情况专科情况： 头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面肌瘫痪，肌 力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出 病理征。 辅助检查：辅助检查：无 入院入院诊断诊断： 中医诊断：面瘫 风寒袭络 风热袭络
5、 风痰阻络 气虚血瘀 西医诊断： （右侧/左侧）面神经炎 主治医师：陈来雄 科主任：欧阳兆龙 学 海 无 涯 首首 次次 病病 程程 记记 录录 XXXXXX 10：30 患者 XXX，男性，X 岁，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周” 由门诊拟“面瘫”收入院，于 XXXX 年 X 月 X 日 10：30 步行入院。 病例特点病例特点 1、缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪） ，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴 （右眼睑/左眼睑）闭合不全， （右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻 木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏
6、力，曾在我院门 诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏） ， 且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入 院症见：口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳 鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。 2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输 血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。 3、T：36.5C P：90 次/分 R：20 次/分 BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正 常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面
7、肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左 眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征，(舌质紫红， 苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡， 苔白，脉弦细。) 4、辅助检查：无 辨病辩证依据：辨病辩证依据： 风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左 面部）活动不利 X 周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒 为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养， 弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本 病当属中
8、医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病 性属实。 风热袭络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎 感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼/左口眼）歪斜， 学 海 无 涯 口角（左歪/右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面 瘫”范畴，证属“风热袭络” ，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在 面目经络，病性属实。 风痰阻络证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部
9、）活动不利 X 周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于 头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经 隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者 牵引，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉 弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络” ，治宜祛风化痰，通络 止痉，本病病位在面目经络，病性属实。 气虚血瘀证：患者老年男性,因“口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利 X 周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血
10、，以致脉络瘀阻，面部 筋脉肌肉失养，故见口角（左歪/右歪）及（右面部/左面部）活动不利等症，舌质淡，苔 白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀” ，治宜益气活血， 通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。 西医诊断依据：西医诊断依据： 1、老年男性，有面部受凉史。 2、口角（左歪/右歪） ， （右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣， 无头痛头晕，纳眠一般，二便调。 3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧/左侧）面 肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳/左耳）无压痛，有耳 鸣，未引出病理征。
11、4、辅助检查：无 鉴别诊断：鉴别诊断： 本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪及眼睑闭合不全，但后者一般还有 肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅 CT 可鉴别。 初步诊断：初步诊断： 中医诊断：面瘫 风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀 西医诊断： （右侧/左侧）面神经炎 学 海 无 涯 诊疗计划诊疗计划 1、按面瘫护理常规，二级护理。 2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电 图、胸片、头颅 CT 等。 3、予针灸治疗、传统推拿手法治疗、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏 药治疗。 4、风寒袭络证：予红花针 20ml 加入
12、0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络 风热袭络证：予银杏达莫针 20ml 或葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静 滴活血通络 风痰阻络证：偏寒者予红花针 20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络，偏 热者予银杏达莫针 20ml 或葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml 中静滴活血通络 气虚血瘀证：予参麦针 100ml 加入 0.9%NS100ml 或 5%GS100ml 中静滴益气养阴，或 予参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。 5、风寒袭络证： 中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛
13、根汤加减： 防风 15 荆芥 10 干葛 15 升麻 15 陈皮 15 白芷 10 甘草 6 饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X） 风热袭络证： 中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减： 秦艽 15 甘草 12 川芎 15 当归 10 白芍 10 细辛 3 羌活 15 防风 15 黄芩 15 石膏 10 白芷 10 白术 15 生地黄 10 茯苓 15 独活 10 饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X） 风痰阻络证： 中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味： 白附子 6 僵蚕 6 全蝎 3 半夏 15 陈皮 10 枳实 15 茯苓 30 白芍 15 饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X） 气虚血瘀证： 中药以益气活血，通络止痉为法，方用活血汤加减： 学 海 无 涯 当归 10 赤芍 15 红花 6 丹皮 10 川芎 15 泽泻 15 郁金 15 木通 5 秦艽 15 白术 15 黄芪 40 饮片 X 剂，每日一剂，温服（X/X-X/X） 主治医师：陈来雄 科主任：欧阳兆龙
