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1、流水号：上海市居住证积分申请表上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局申请人： 申 请 单 位： 组织机构代码： 申 请 日 期： 6承诺及授权1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的 内容及所提交的书面材料确系真实。2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信 息进行核查。根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。（单位盖章）年月日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材
2、料中的相关信息进 行核查。根据上海市居住证管理办法、上海市居住证积分管理试行办法， 一旦发现虚假或伪造，已获得的上海市居住证和积分按规定予以注销，不再 享受相关待遇，并承担一切后果。本人（签字）年月日 上 海 市 居 住 证 积 分 申 请 表姓名曾 用 名性 别民 族政治面貌婚姻状况居住证有效期限公 民 身 份 号 码户籍地址固定电话在 本 市 居 住 地 址手机号码就 业 信 息单位代码聘用（劳动）合同签订日期单位名称聘用（劳动）合同起始日期现从事岗位聘用（劳动）合同终止日期从首次就业前的毕业学校起填申领人简历起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职是否与外省市原工作单
3、位保留劳动关系、聘用关系、任用关系配偶 信息姓 名文化程度是否外籍人士（军人）身份证号码（护照号、军官号）是否本市常住户籍婚姻登记日期户籍地址是否享受积分相关待遇工作单位职务子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址子女 信息姓 名性别在读情况身份证号码是否享受积分相关待遇户籍地址以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）教育 背景文化程度毕业院校是否全日制应届毕业生所学专业毕业时间社会 保险最 近 连 续 3 年 在 本 市 缴 纳 职 工 社 会 保 险 基 数在 本 市 工 作 并 缴
4、 纳 职 工 社 会 保 险 月 份社会保险与个人所得 税缴费基数合理对应缴费单位与建立劳动（聘 用）关系的单位是否一致/专业 技术 职务 任职 资格任职资格系列名称资格名称获得日期资格证书与所聘岗位 是否相符专业 技术 职业 资格职业资格系列名称获得日期在沪注册（聘用） 日期资格证书与所聘岗位 是否相符职业 工种职业工种名称职业工种等级获得日期资格证书与所从事工作 岗位是否相符投资投资的企业名称注册资金（万元）个人投资 金额（万元）个人投 资时间占企业 份额（%）聘用本市户 籍人员（最 近连续 3 年）最近连续 3 年在 沪纳税总额（万元）123本人 获奖 情况获得本市委办局等市级机关专项性
5、表彰奖励颁奖单位获奖日期获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得省部级及以上表彰奖励颁奖单位获奖日期城市 必需 公共 服务 领域在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门在本市从事环卫工作起止时间重点 远郊 区域 工作 居住在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间减分指标3 年内提供虚假材料（内容）被记录时间减扣分数（扣减 150 分/次）5 年内有行政拘留记录（内容）行政拘留时间减扣分数（扣减 50 分/次）5 年内是否有刑事犯罪记录（内容）刑事犯罪时间减扣分数（扣减 150 分/次）申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录承诺人签字：单位信息登记表单 位 代 码（组织机构代码）单 位 名 称法人（负责人）姓名法人（负责人） 联系电话电 子 邮 件人事部门电话人 事 专 员经 营 有 效 期 年月日联 系 地 址邮 政 编 码登 记 注 册 地注 册 资 金（总公司注册资金）产 业 分 类所 属 行 业单 位 性 质社会保险登记码帐户管理区县经 营 范 围（根据营业执照填写）
