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1、循证药学及其应用,主讲：黎阳,Contents,EBM简介 循证药学的应用 询证药物遴选 循证药学的研究方法 证据的获取 最新进展,EBM简介,EBM发展史,1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。中国Cochrane中心于1997年成立，1
2、999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、南非 、西班牙 、德国 、美国、中国 总部：四川大学华西医学中心 网址：,EBM的提出,1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点开始收集和总结。 发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使
3、用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 1992年，加拿大临床流行病学家Sackett首次在医学文献中提出了循证医学的概念。 (Evidence-Based Medicine WorkingGroup.,循证药学的定义,狭义定义： 是指临床药师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的临床实践方法和过程。 广义定义： 系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜
4、地应用于对患者实施的药学服务。,循证药学的研究方法,询证药学研究有两个过程： （1）全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并且用严格的标准和科学的方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果 （2）所得结论适当并准确地应用于临床实践。 Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查http:/www.cochrane.org/ ,可免费获Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学评述（Evidence-Based MedicineReviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。,循证
5、药学的应用,循证药学的应用,指导、制定某些疾病治疗方案 某种方法对某一疾病的有效性 评价对患者的生活质量和预后结果 循证卫生政策 指导新药研究、开发、临床试验 药物应用评价 药物的遴选（基本药物目录、OTC目录、新药准入等） 。新的应用层出不群,循证药学的作用,解决临床难题 促进临床药师业务素质的提高 促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才 提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展 可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化 有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益,举例：某医院引进硫酸氨基葡萄糖钾胶囊,Step 1 现状分析,已有品种：硫酸氨基葡萄糖钠盐（维骨力），盐酸氨基葡萄糖（
6、葡立） 该产品申请的主要理由是：钾盐对心血管具有保护作用，尤其适用于高血压患者长期服用。 该申请理由是否真正成立，展开循证药物遴选过程。氨基葡萄糖治疗骨性关节炎的疗效已有较多文献证实，氨基葡萄糖在美国作为保健品，很容易得到（如在超市） 问题的关键是：钾盐和钠盐的区别，钾盐是否真正对高血压有益。,Step2 证明低钠对治疗高血压有利,高钠饮食与高血压成正相关。 33项随机对照试验（共2609例）meta分析结果表明：低钾摄入是发生高血压的重要因素；增加钾盐摄入是预防和治疗高血压的有效措施，尤其对于那些不能低钠饮食的人群。 相关文献： FJHe and GAMacGregor.Effect of
7、longer-term modest salt reduction on blood pressure Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 Whelton, P.K. He, J. Cutler, J.A. et al. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA,1997. 277(20) : 1624-1632 Muntzel M. Drueke T. A
8、 comprehensive review of the salt and blood pressure relationship. American Journal of Hypertension. 5(4 Pt 1):1S-42S, 1992,Step3 证明适量补钾对高血压有利,共6项随机对照试验符合纳入标准，其中对5项试验进行meta分析 (n=483),结果表明： 补钾对于成人血压具有降低的趋势，但达不到统计学的意义，尚需设计更为更大样本、高质量的随机对照试验证实。 适量的补钾是安全的，没有发现严重的ADR。 相关文献： Dickinson HO, Nicolson DJ, Camp
9、bell F, et al. Potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue,Step4 证明钾盐摄入没有其他大的毒副作用,动物试验、流行病学调查、随机对照试验的结果均证实，调整饮食结构，低钠、高钾饮食对于控制高血压很有帮助 适量补充钾利于钠的排泄。 钾的摄取不宜过量否则会造成钠的流失与不足 相关文献： Cutler, J A . The effects of reducing
10、 sodium and increasing potassium intake for control of hypertension and improving health. Review 36 refs . Clinical 352:1092-102.,例2 尼莫地平治疗局灶性脑缺血,研究结果表明:尼莫地平在梗死面积和脑水肿发生率上均较安慰剂高。 动物实验的系统评价结果提示： 临床试验在动物实验已提示有不安全结果，并尚未结束之前被错误地提前启动了。更令人震惊的是第一个临床试验启动(1982年)和最后一个动物实验结束(1997年)之间竟有15年的时间重叠尼莫地平治疗脑缺血。 参考文献：Ho
11、rn J, de Haan RJ, Vermeulen M,et al.Nimodipine in animal model experiments of focal cerebral ischemia: a systematic review. Stroke. 2001，32(10): 2433-248.,药物遴选的评价指标,原则：安全、有效、经济 安全性、ADR 临床疗效 生物等效性、药动学等 药物经济学 药剂学指标等 安全第一 疗效再好的药物如果缺乏安全的保障，等于零 1 上市前评价（临床前、期临床试验） 2 上市后评价（ADR监测等）,药物遴选过程中证据的评价至关重要,证据的评价包括三
12、个方面。 真实性评价：是否为治疗性RCTs的系统评价，凡为RCTs的SR真实性最佳；系统评价的方法是否交代清楚；是否纳入了全部RCT；是否对每个RCT的真实性都作了严格评价；每个RCT是否具有同质性；每个RCT的病人资料是否齐全并都作了分析。 重要性评价：治疗效果的重要程度如何？是否报道了合并后的RR或OR，以及NNT、NNH等指标。治疗效果的准确程度如何，是否列出95%CI。 实用性评价：治疗性证据被采用的技术环境与条件，病人可接受性以及经济承担的可行性如何。治疗性证据如被采用，对患者的利弊比如何？是否达到利弊的治疗目的。是否适合国情？是否能满足不同的需求？,2020/7/6,临床药学课件,
13、循证药学证据的分类,来源 重要性,25,证据金字塔,随着医药科学的发展，药物品种不断增多，新药的疗效和安全性需要进一步确认；老药是否被取代、淘汰或确定其新用途； 药物联合应用普遍存在，致使药物不良反应、药源性疾病频繁发生；同类药、不同生产厂家的药物大量充斥医药市场，致使医生在选用药物时无所适从。 作为药师，应用循证医学模式进行药物应用评价研究，遴选出市场上最佳的药物，可为临床提供准确的药物信息，不仅能提高合理用药水平，还能规范医院药品管理，建立基本药物目录。完善新增和淘汰药品的制度。使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理、安全、有效、经济。 循证药学
14、药物遴选的关键就是对药物进行科学合理的药学评价。,作为药师，我们应该怎么做？,总结,药物遴选的步骤： （1）查网站、数据库、权威文献的资料 （2）评价安全性、有效性、经济性、质量指标等 （3）缺乏文献者设计试验，多方评价 （4）进行药物评价 药物评价应遵循循证医学的原则，就是要尽量找到有关该药有效性、安全性和经济性的证据。如果收集的合格证据颇多，则在每个单个证据评价的基础上综合起来就可以做系统评价，以求得最佳证据。 系统评价（systematic review）也称荟萃分析（meta-analysis）；目前，Cochrane协作网生产的系统评价被公认是循证医学中最高质量的证据。,循证药学的研
15、究方法,常用方法,1临床疗效设计临床试验观察临床疗效 2生物等效性试验与原研药物比较 3药物经济学评价 4药剂学评价 5常用的分析方法： META分析 系统评价,临床疗效设计临床试验观察临床疗效,缺点：周期长、费用高 在相似产品效果差距不大时，需大样本量才能说明问题 举例： 在格列美脲和瑞格列奈联用二甲双胍治疗二型糖尿病安全性有效性的评价课题中，笔者调研了甘肃省三所三甲医院的2000多份病例，对病人的治疗治标，比如糖化血红蛋白、降糖指数、低血糖比例、肝肾损伤程度等。通过META分析最终得出格列美脲二甲双胍二联疗法效果较好的结论。(兰州大学创新创业项目2010年优秀项目，负责人：黎阳）,生物等效
16、性试验-与原研药物相比,方法学和质控严重影响结果的客观性 影响药物疗效的因素除了药代动力学和生物利用度外，还有原药物纯度、杂质含量（ADR）、辅料、制剂工艺等多方面因素。 费用高 国内一年仿制近万种药物，但是没有一只新药质量超过原研药物，真正被临床认可的国产同类品种亦很少。,药物经济学评价,将用药的经济性和药物的安全性、有效性放在等同的位置。以临床疗效评价为基础，多为回顾性评价，缺乏说服力。 发展方向：应设计前瞻性随机对照试验 实例：ACEI治疗CHF不但疗效肯定，更能节省医疗费用 相关文献： Flather, Marcus D; Yusuf, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet. 355(9215):1575-1581. 共三项大型试验12 763例患者纳
