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1、医院各科室及部门工作制度汇编目 录第一章 行政管理方面制度一、医院领导干部深入科室制度1二、会议制度1三、请示报告制度2四、院总值班制度3五、总值班应急管理流程4附：总值班应急管理流程图5六、卫生工作制度5七、病历管理制度6八、医疗统计制度6九、医学图书管理制度7十、进修工作制度7十一、入、出院工作制度8十二、住院处工作制度9十三、探视、陪伴制度9十四、挂号工作制度9十五、医院职工培训制度10（一）岗前教育制度10（二）在职职工规范化培训制度10（三）住院医师规范化培训管理制度10十六、社会监督制度12十七、医德教育和医德考核制度12十八、逐级技术指导制度12十九、档案管理制度13二十、设备科
2、工作制度13二十一、计算机室工作制度14二十二、医院应急管理制度14二十三、应急物资和设备管理制度、审批程序15二十四、卫生技术人力资源管理制度16二十五、医院各种标示管理制度17二十六、消防与安全管理制度17二十七、投诉处理管理制度18二十八、首诉负责制度18二十九、首问负责制度19三十、医院信息公示制度21三十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度21三十二、医院依法维护病人权利的制度21三十三、患者知情同意告知制度22三十四、医师外出会诊管理制度23三十五、医院院务公开制度24第二章 医疗管理工作制度一、医疗安全工作规定制度25二、医疗质量管理制度26三、医疗质量安全事件报告制
3、度27四、医疗质量管理责任追究制度29五、医疗风险与安全预警制度30附：医疗风险与安全三级预警机制示意图34六、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定34七、医疗技术准入临床应用管理制度37八、新技术、新项目准入管理制度41九、医疗技术风险预警机制44十、医疗差错、事故登记报告处理制度47十一、处方制度48十二、处方权审批管理制度49十三、查房制度50十四、医嘱制度52十五、查对制度54十六、会诊制度55十七、病例讨论制度58(一)临床病例（临床病理）讨论制度58(二)出院病例讨论制度58(三)疑难病例讨论制度58(四)术前病例讨论制度59(五)死亡病例讨论制度61十八、值班、交接班制度62十九
4、、保护性医疗制度63二十、保护患者隐私权工作制度64二十一、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度66二十二、医疗告知管理制度67二十三、医患沟通制度72二十四、患者评估管理制度74附：患者病情评估制度75二十五、病人身份确认制度75二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度77附：院内关健科室间的患者转接流程78二十七、保障基本医疗服务行为规范78附：保障基本医疗服务流程80二十八、抢救室工作制度80二十九、手术、有创操作分级管理制度80附、手术分级管理制度81三十、手术风险评估制度84附：手术风险评估流程85三十一、手术安全核查制度86附：手术安全核查流程87三十二、手术部位识别标示制度87附件：手
5、术部位识别标示工作流程88三十三、手术标本管理制度88附：手术标本处理流程89三十四、手术室管理工作制度89附、围手术期管理90三十五、手术病人环节管理工作制度91三十六、非计划再次手术监控管理制度94三十七、临床危急值报告管理制度95附件1：临床检验“危急值”97附件2：医技检查“危急值”98三十八、临床实验检验、病理标本采集、运送制度101三十九、临床用血审核制度101四十、主诊医师负责制度（试行）104四十一、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）105四十二、首诊负责制106四十三、病历书写规范与管理制度106四十四、医学诊断证明书管理制度112四十五、病历书写培训制度1
6、13四十六、住院病历环节质量与时限基本要求113四十七、病历质量时间行为程序监控考核办法116四十八、住院病历书写质量考核制度117四十九、病历（案）工作制度117附：病案室工作流程118五十、建立住院病案制度119五十一、病历交接、保管制度120五十二、病案收集制度120五十三、病案整理制度120五十四、病案归档上架制度121五十五、病案保存制度121五十六、病案库房防护管理制度121五十七、病案保护及信息安全制度122五十八、病案服务管理制度、规范及程序123五十九、病历复印制度123附件1.XXX医院病历复印申请书125附件2.XXX医院病历复印须知126附件3.XXX医院病历复印流程图
7、126六十、病历复印登记制度127六十一、病案借阅归还管理制度127附：XXX医院病案借阅流程图128六十二、回避与保护患者隐私的规范与措施129六十三、病案管理员外出学习、培训制度129六十四、病历质量全程监控、评价、反馈制度130六十五、约束具使用制度130六十六、急危重病人抢救及报告制度130六十七、危重患者协调管理制度131六十八、“三无”及特殊情况病人管理制度133六十九、病员入、出院制度135七十、转院、转科制度136七十一、双向转诊制度137七十二、转科及转院病情病历资料交接制度139七十三、没有空床或医疗设施有限时的处理制度141七十四、住院超过30天患者管理与评价制度142七
8、十五、出院患者健康教育制度142七十六、出院病人随访制度144七十七、医疗安全（不良）事件主动报告制度144七十八、医疗器械不良事件监测及报告制度148七十九、“四合理”管理制度150八十、临床路径管理工作制度151附件：临床路径实施流程图155八十一、临床路径知情同意告知管理制度155附件：临床路径病种管理知情同意书156八十二、单病种质量管理制度156八十三、医师定期考核工作制度158八十四、“三基三严”培训与考核制度160八十五、关于鼓励医务人员参与开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度162第三章 护理管理工作制度一、护理部工作制度163二、护理质量管理制度163三、护理工作会议制度
9、164四、护理安全管理制度165五、病房管理制度166附1.病房工作人员守则166附2.患者入院须知167附3.病房管理要求167六、早会制度168附、病房早交班时间要求168七、交接班制度169附、排班原则及要求169八、夜班督导工作制度169九、执行医嘱制度170十、紧急情况下口头医嘱执行制度及流程171附：口头医嘱执行流程171十一、模糊医嘱的澄清制度与流程171附：模糊医嘱的澄清流程172十二、分级护理制度172附、死亡病员料理事项173十三、护理会诊制度173十四、术前访视和术后支持服务制度174十五、病房药品管理制度175十六、安全用药管理制度176十七、用药后观察制度176十八、
10、护理操作告知制度176十九、输液管理制度176二十、输血管理制度177二十一、导管管理制度179二十二、防止导管脱落、移位管理制度179二十三、病房消毒隔离制度179二十四、病房安全制度181二十五、患者膳食管理制度181二十六、健康教育制度181二十七、探视、陪伴管理制度182二十八、护患沟通制度183二十九、病员座谈会制度184三十、注射室工作制度184三十一、治疗室工作制度185三十二、换药室工作制度185三十三、病人入院接待制度185三十四、患者入院、出院工作制度186三十五、物资、器材管理制度187三十六、病人外出检查制度188三十七、护理查房制度188三十八、护士长夜查房制度189
11、三十九、护理查对制度190四十、抢救工作制度191四十一、护理注册、执业管理制度192四十二、护理人员准入制度192四十三、护士执业二级准入制度193四十四、护理人员技能定期评估制度195四十五、护理新技术准入制度196四十六、护理制度、操作常规变更批准制度196四十七、护士着装管理制度197四十八、护士权益管理协调制度197四十九、护理排班制度198五十、护士长值班制度198五十一、护理人员教育培训制度199五十二、护理人员岗前培训制度200五十三、“三基”考核制度200五十四、护理进修人员管理制度200五十五、护理人员应急调配制度201五十六、抢救及特殊事件报告处理制度201五十七、输血、
12、输液反应的处理报告制度202五十八、患者跌倒/坠床预防报告制度203五十九、皮肤压力伤登记报告制度203六十、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）204六十一、护理不良事件管理和报告制度204六十二、护理差错、事故登记报告制度204六十三、护理投诉管理制度205六十四、病房医嘱计算机录入管理制度205六十五、护理文书书写基本规范与质量监管制度206附1.体温单207附2.医嘱单207附3.护理记录208附4.危重症护理记录单208附5.病室交班报告书写要求208附6.医嘱本使用要求（未开通病房工作站的医院）209六十六、特殊科室管理制度210(一)手术室护理管理制度2101.工作制
13、度2102.查对制度2103.消毒隔离制度2114.层流手术室管理制度212(二)供应室护理管理制度2131.工作制度2132.消毒隔离制度214(三)急诊科护理管理制度2151.工作制度2152.急诊分诊工作制度2153.抢救室工作制度216(四)分娩室护理管理制度2161.工作制度2162.消毒隔离制度216(五)新生儿室/母婴同室护理管理制度2171.工作制度217(六)病区监护室护理管理制度2171.工作制度2172.抢救制度2183.消毒隔离制度2183.探视制度219(七)介入导管室护理管理制度2201.工作制度2202.消毒隔离制度220(八)内窥镜室护理工作制度220六十七、手部卫生规范与质量监管制度221第四章 药学工作制度一、处方制度223二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度227三、临床用药管理制度228四、药剂
