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1、临床教学查房,-淋巴瘤 十六病区 罗峰,查房目的,综合典型病例，学习并掌握淋巴瘤疾病相关知识。 熟悉并掌握淋巴瘤的治疗、护理要点 掌握KPS的体格评分,患者基本病史,病人姓名：陈伯平 性别：男 年龄：49岁 职业：农民 婚姻状况：已婚 文化程度：初中 入院日期：2012年05月17日 床号：1645 住院号：12-15035 病史叙述着：本人 可靠程度：可靠,患者基本病史,现病史：患者因血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤化疗三周后入院，再次化疗 既往史：2012年4月发现双侧颈部肿块伴高热就诊海安县中医院予以退热，抗感染治疗后退热，仍有淋巴结肿大，后行右侧腹股沟淋巴结活检送南京军区医院会诊示血管免疫母
2、细胞T细胞淋巴瘤。 过敏史：否认食物，药物过敏 家族史：否认高血压，糖尿病家族史,体格检查,入院查体：T36.80C P：78次/分R18次/分 BP100/60mmHg 专科检查：神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，双侧颈部及腋窝淋巴结肿大，最大直径约1.5CM,五方面,1、饮食：食欲可，喜好米面食品。 2、睡眠：夜眠可。 3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。 4、自理与保健：生活自理，平常无特殊预防保健措施。 5、嗜好：烟酒,社会心理,精神状况：良好 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 性格及交往能力：良好 心理状态：焦虑 家庭情况：夫妻和睦 经济状况：有经济问题,辅助检查,201
3、2-05-17 正常值 红细胞RBC3.87*10 12/L 4.0-5.5 *10 12/L 血红蛋白HGB107g/L 120-160g/L 球蛋白（GLO）37.5g/L 25-35 g/L 白球比 (A|G ）1.0 1.4-2.3 血沉85mm/h 0-15mm/h 尿酸（UA）494.1ummou|L 150-420ummou|L 凝血酶原时间（PT）13.40S 1113秒 国际标准化比值（INR）1.16 D-二聚体96,各项检查意义,血沉 又称红细胞沉降率，血沉病理增快：绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤导致血沉加速。此外，贫血和月经期及妊娠三个月后也可以使血沉加速。因此，血
4、沉是一种非特异性试验，不能单独用以诊断任何疾病。,球蛋白 白球比,球蛋白高于或者是低于正常范内肝脏或者是免疫系统出现了问题。当白球比A/G小于1.5时（也有很多以小于1为标准），这时被称为白球比倒置或白球比偏低。而在这个时候也就预示着肝脏已经受到了严重的损伤。,PT,凝血酶原时间简称PT,凝血酶原时间 1113秒 PT异常意义：1 、延长：见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素（华法林）2、缩短：先天性因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能,国际标准化比值,国际标准化比值简称INR来监测口服抗凝剂的用量，是
5、一种较好的表达方式，例如华法林（Warfarin）。一旦使用华法林，就应规律性的监测INR。,治疗,对症 支持治疗： 1护胃：奥美拉唑 2营养支持：肌苷葡萄糖 3护肝药物：复方苷草酸苷 4低分子肝素钠 5化学治疗：CHOP方案,D二聚体,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高,护理问题,焦虑与担心疾病的预后有关 知识缺乏与缺乏PICC导管知识有关 知识缺乏与缺乏化疗药物知识及化疗副反应有关 潜在并发症与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下
6、有关,护理措施,2012-05-17 15：00焦虑,焦虑与担心疾病的预后有关 目标:患者五天内焦虑情绪逐渐减轻，积极配合治疗,2012-05-17 15：00焦虑,护理措施 1.热情接待患者，介绍病区环境，床位医生、护士、同室病友、使其尽快适应环境，完成角色转换。 2.为病人营造安静舒适的环境；必要时使用安眠、镇静类药物，以保证病人充分休息。 3.指导家属多陪伴其左右，给予心理上、经济上支持。 4.经常巡视病房，多与患者交谈，鼓励其说出恐惧的原因，解答疑问，多给予心理疏导，以取得病人的信赖。 5.介绍病区先进的诊疗设备及高质量的医疗护理团队。 6.介绍同种病例恢复良好的患者 ，现身说法、增强
7、战胜疾病信心。,2012-05-20 16:00,评价：患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗,2012-05-17 10：00知识缺乏,知识缺乏与缺乏PICC导管知识有关 目标 患者三天内了解PICC导管的注意事项,2012-05-17 16：30知识缺乏,护理措施 1 向患者介绍PICC导管的相关知识和配合的注意事项 2 每周更换贴膜一次，观察有无红肿，热，痛现象，有无贴膜过敏现象 3 给药前生理盐水10ml冲管，给药后生理盐水20ml脉冲正压封管 4换药时观察，并记录导管刻度，自下而上，小心拆除，避免牵动导管，严禁将导管体外移入体内 5指导患者穿衣服时要注意防止牵拉，防止导管滑脱 6留置PICC
8、导管的一侧臂部，不可扎血压带和止血带，睡眠时注意不要压迫穿刺血管，不可提拉重物。 7经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。,2012-05-18 10:00,评价：患者了解PICC导管的相关注意事项,2012-05-18 10：00知识缺乏,知识缺乏与缺乏化疗药物知识及化疗副反应有关 目标 患者三天内了解化疗药物的相关知识,2012-05-18 10;00知识缺乏,1 告知患者相关化疗药物的用法和注意事项 2 密切观察患者有无恶心，呕吐，发热等副反应 3 指导患者每日饮水大于2000ml以上 4 指导患者进食易消化的食物，避免进食不易消化的油炸食品和容易产气的
9、食物，忌 食油腻和生冷的食物 5对于病人脱发、皮肤变黑情况，安慰患者。可以组织同病种病人组成小组，大家可以互通信息，相互支持。 6化疗后每天检查口腔，加强口腔护理，饭后、睡前含漱液漱口，避免用压舌板、牙刷等硬物损伤口腔黏膜和齿龈.,2012-05-20 10:00,评价 化疗期间患者的化疗反应得到及时处理,2012-05-20 16;00潜在并发症,潜在并发症与淋巴瘤本身化疗后免疫力低下有关 目标 患者住院期间病情得到严密观察,2012-05-20 16;00潜在并发症,护理措施 1.密切观察病情变化，生命体征变化，监测血常规值的变化。 2观察病人活动受限的程度、有无感染的症状和体征。观察肿大
10、淋巴结的部位、大小、活动度。观察有无尿量减少。 3严格执行无菌操作，防止发生医源性感染 4保持床单元的整洁 5指导患者做好个人卫生。,2012-05-22 11:00,评价:患者住院期间病情得到严密观察 。,淋巴瘤定义,是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。(属免疫系统的实体性恶性肿瘤。 ),全身淋巴示意图,淋巴系统是身体的重要防御系统，被称为人体“卫队”。当病菌等有害物质入侵人体时，淋巴组织就容易脱离人体的控制，变成“坏分子”。“坏分子”越来越多时，加上不良环境等因素的作用，淋巴细胞就可能在生长过程中发生变异，形成淋巴瘤。,发病情况,1：发病率逐年上升，每年至少超过25000例，而在欧洲、
11、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高，略高于各类白血病的总和。 2：死亡率为高，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11-13位。”3：以50岁左右的中老年为主，其中男性发病率高于女性，比例为1.5:1。,淋巴瘤病因,(1) 物理病因(辐射) (2) 化学病因（化学致癌物农业生产中，随着农药及化肥） (3) 免疫因素（免疫缺陷病人容易发生机会感染，特别是病毒感染） (4) 遗传因素 (5)病毒病因（EB病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒、人类嗜B淋巴细胞病毒）,病理组织学分类,1：霍奇金淋巴（HD）欧美占首位,2：非霍奇金淋巴瘤（NHL）国内多见,霍奇金淋巴瘤（HD）,曾被称为霍奇金氏病，何杰金氏病，或何杰金氏
12、淋巴瘤 多见于青年（15至24岁），儿童少见 首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大及腋下淋巴结肿大（肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉） 发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见以原因不明的持续发热为起病症状 （ 饮酒后引起的淋巴结疼痛是HD所特有 全身皮肤瘙痒，多为年轻女性）,霍奇金病组织学分类（HD）,1结节性淋巴细胞为主型（极少见）预后相对好 2结节硬化型 预后相对好 3混合细胞型（最常见） 预后较差 4淋巴细胞消减型 预后最差,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,非霍奇金淋巴瘤可发生于任何年龄。 最常见的临床表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大,以颈部多见,其次
13、为腋窝、腹股沟、滑车上等。 。 病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织。 原发于胃肠道最常见,其中胃是最常见部位,可表现为上腹痛、腹部包块、食欲减退、消化道出血等,小肠受累可有腹泻、肠梗阻等。 鼻咽部容易受累,有咽痛、鼻塞等症状,局部扁桃体可呈一侧性肿大。 淋巴瘤亦常侵犯肝脾,表现为肝脾肿大和黄疸。 淋巴瘤皮肤表现较常见,可表现为皮肤肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等。 骨骼、中枢神经系统、甲状腺、肺、乳腺、肾脏等均可受累,产生相应的症状。 患者常有发热、盗汗、消瘦等全身症状。,非霍奇金淋巴瘤NHL组织学分类,结节型 弥散型 1淋巴组织分化良好型 1同左 2淋巴组织分化不良好型 2同左
14、 3混合细胞型 3同左 4组织细胞型 4同左 5未分化细胞型,非霍奇金淋巴瘤根据细胞体积及分化程度进行分类（NHL）,2008年WHO淋巴瘤分类：85种，例如 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病 了解:T，B细胞分类根据免疫指标 CD30分类,CD30阳性T细胞 CD30阴性B细胞,临床分期, 第一期：恶性淋巴瘤局限在一个淋巴结或淋巴区域。这叫做早期癌病。 第二期：恶性淋巴瘤已入侵两个或两个以上的淋巴结或淋巴区域，但仍在横膈膜的上或下侧。这叫做局部扩散。 第三期：癌细胞分散在横膈膜的
15、两侧（上侧和下侧），可伴脾累及，结节器官局限受累，或脾与局限性结外器官受累。这叫做“广泛” 扩散期。 第四期：恶性淋巴瘤已广泛性或播散性侵犯到一个或多个身体器官，包括骨头，骨髓，皮肤，肝及肺，伴或不伴淋巴结肿大。这叫做广泛转移癌。,病理生理,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征有三： 正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏； 被膜周围组织同样有上述大量细胞侵浸润； 被膜及被膜下窦也被破坏。,临床表现,1: 淋巴结肿大 （无痛性，进行性颈部及锁骨上淋巴结肿大 ） 2: 全身症状（发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。） 3：全身各组织器官受累（如肝病变，肾脏损害，胃肠道受累）,诊断检查,1血象和骨
16、髓 2其他检查如胸部X线腹部超声CT扫描 以及淋巴结活检,治疗方案,一、放射治疗 二、化学治疗 三、骨髓移植 四、手术治疗 五、干扰素 六、生物治疗,放射治疗,HD的放射治疗已取得显著成就。 较为有效， HNL对放疗也敏感但复发率高。及期放疗后可无复发，存活达10年 及期，无论放疗和化疗都未能取得痊愈,化学治疗,霍奇金病： 常用方案MOPP方案（氮芥，长春新碱，甲基苄肼，泼尼松）MOPP方案至少用6疗程，或一直用至完全缓解 。对MOPP耐受者要可采用ABVD（阿霉素，博莱霉素，长春碱，甲氮咪胺），交替使用也可获得缓解。 非霍杰金淋巴瘤 ：诊断明确而临床分期属、及范围较广的期，均应即予COP、（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）CHOP（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）一直是治疗NHL的标准方案。,CHOP方案,CHOP方案（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）一般均给予6个疗程，完全缓解后至
