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1、静脉血栓栓塞症(VTE)的诊治和预防,哈尔滨医科大学附属第二医院 血管外科 全省血管外科诊疗技术巡讲 2020/7/6 鸡西,内容提要 什么是VTE？ VTE的发病机制 VTE的表现和诊断 VTE的治疗 VTE的预防,什么是VTE？,静脉血栓栓塞症(VTE)的概念,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism)简称VTE，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞 VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE) VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一1,2,1. Cohe
2、n AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953,DVT与PE的联系,VTE是人类健康严重的威胁,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因
3、VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,如不预防，住院患者发生VTE的风险极高,* 基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断,Hirsh J et al. Chest. 2008:133(suppl):71S-110S,肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 在美国，每年导致约 300,000 例死亡 2 根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发生总数估计超过100 万3,VTE流行病学,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S. Wakefie
4、ld T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！,血栓后综合症 Post-thrombotic Syndrome（PT
5、S） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡,静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害,静脉性营养不良,VTE是如何发生的？,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Virchows 三要素 133: 381S-453S,VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一,静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生率为4%-20%。 VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌症患者VTE发生率为50%。,J Clin Oncol. Dec, 2007,DVT临床可能性评分（Wells方法）,Wells PS et al. Lanet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,PE临床
6、可能性评分（Wells方法）,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,分型 上肢深静脉血栓形成 上、下腔静脉血栓形成 上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因 下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致 下肢深静脉血栓形成 最常见,深静脉血栓形成（DVT）,警惕VTE的早期表现,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥 上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生,警惕VTE的早期表现,诊断辅助手段,多普勒
7、彩超：无创，首选 静脉造影：“金标准” CTV： 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低 核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特异性65-77% CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE） D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2% 其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后， 惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系，,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(
8、-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,VTE的治疗,VTE的治疗,抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器,中国DVT治疗指南,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂 间接抑制剂 直接抑制剂
9、安全性优良 其他新型抗凝药物,溶栓治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）,溶栓导管 栓内直接注入溶栓药物（介入下） 提高血栓溶解效率,减少了药物用量(出血风险) 增加近期的血管通畅率 降低远期的血栓后综合征（生活质量）,导管接触性溶栓（Catheter-directed thrombolysis, CDT）,入路： 腘静脉 大隐静脉 小隐静脉 逆行 溶栓药物: 尿激酶(首选) 重组t-PA 链激酶,手术治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期
10、 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,下腔静脉滤器植入,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,永久型 Trapease Greenfield (titanium) Birds nest,可回收型（临时滤器） Optease Bard Recovery Cook-Gunther Tulip,腔静脉滤器类型,下腔静脉滤器植入,临时滤器的取出,VTE的预防,DVT预防方法,基本预防措施 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，
11、避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂,间歇充气加压装置,压力梯度弹力袜,抗凝药物有效降低VTE的发生率,Geerts WH, et al. Chest 2001； Eriksson Bl,et al. N Engl J Med.2008； Lassen MR,et al. N Engl J Med.2008,总体 DVT 发生率 (%),（X因子抑制剂）,两版中国DVT指南均建议: DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出
12、现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,各种类型的手术VTE的风险评估,邱贵兴等 中华骨科杂志 June 2009,Vol29,No.6,药物预防方法,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂 间接抑制剂 直接抑制剂 安全性优良 其他新型抗凝药物,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头
13、颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于上20109/L 肝素诱导血小板减少（HIT） 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林,理想的抗凝药物,口服 起效迅速 治疗窗宽 固定剂量 不需要凝血功能的监测 与食物和其他药物之间相互作用少,2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物（NOACs）,2012年,抗凝 治疗 推荐 药物,2008年,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂（利伐沙班） 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠 直接II因子抑制剂（达比加群）,1.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,20
14、12中国DVT指南：新型口服抗凝药物早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）,50,VTE预防新选择：利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,血栓形成,利伐沙班,口服，一天一次 生物利用度高(10mg，80-100) 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响,全球第一个直接Xa因子抑制剂,（单靶点）,(凝血酶原),年,首次症状性DVT后复发风险,一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入355例, 1986年1月1991年12月发生首次症状性DVT的患者,Prandoni
15、et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.,不同诱因导致的首发VTE后复发VTE风险,非外科因素：骨折、内科疾病、制动、旅行或服用激素,Lancet. 2003;362:523-526.,2年内VTE的再发率(%),VTE复发的高危因素,进展期肿瘤 制动的慢性疾病患者 原发性或特发性VTE 易栓症家族史 具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等） 抗磷脂综合征等风湿性血管疾病 肥胖（BMI30） 血浆D-dimer持续阳性 近端静脉残存血栓 腔静脉滤器置入者,Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Bloo
16、d. 2002;100: 3484-3488 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310. Arch Intern Med. 2006;166:729-736. Thromb Haemost. 2001;86:452-463. Ann Intern Med. 2008;149:481-490.,2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）,总结,血栓栓塞性疾病（VTE）发病率高，是常见于多个临床学科的严重疾病，临床医生应能够识别VTE的危险因素，并用物理、药物等方法积极预防VTE的发生。 VTE的综合防治十分重要，预防和治疗措施中，抗凝治疗占有基础性的重要位置。新型口服抗凝药物可以降低出血并发症发生率，提高抗凝的安全性。 通过接触性溶栓、滤器植入等方法，配合抗凝早期积极治疗VTE，减少VTE急性期的致命性PE风险，降低远期PTS的发生率，具有重要意义。,防治VTE，世界更美好！ 感谢您的关
