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1、,医院感染的常见类型、诊断标准与流行病学,上海市院内感染质控中心 何礼贤,.,医院感染定义,医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,.,医院感染定义,一.下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感
2、染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 新生儿经产道时获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医护人员在医院工作期间获得的感染。,.,医院感染定义,二、下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,.,呼吸系统,一.上呼吸道感染 临床诊断 发热38
3、.0超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 说明： 必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。,.,呼吸系统,二.下呼吸道感染 临床诊断符合下述两条之一即可诊断 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一者: (1)发热 (2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 (3) X线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变,.,二
4、.下呼吸道感染,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断: 1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。 2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或
5、其它特殊病原体。 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,.,为期两年前瞻性研究报告显示的 院内感染分布比例*,呼吸道感染占院内感染的45.2%,下,zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.,.,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,死亡率（ /10万）,19001990美国肺炎死亡率变迁,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,2
6、00,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原谱的改变 细菌耐药性增加,美国 20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万 20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万 过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万,.,.,53062例次医院感染常见部位构成,2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生医院感染47906例53062例次，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估算，实际医院感染约为7,.,!医院肺炎（NP）流行病学,发病率0.5-5.0% 病死率20-50
7、% 造成住院日延长31天 每例平均增加直接医疗费用18386.1元；增加抗菌药物费用每例近1万元；美国每年增加治疗费用超过20亿美元,.,VAP流行病学(国外资料）,累积发病率为1860 呼吸机日（VDs)校正发病率 内外科ICU（adult)：15-20例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 病死率2576%，归因病死率2454%,.,国内一组调查,医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。 MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍,.,美国NNIS（9298年）
8、,近1000家ICU中，除冠心病ICU气管内导管机械通气使用率较低（19）外，其余ICU中的机械通气使用率为,3250,.,三.胸膜腔感染,临床诊断 发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数 1000106/L 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。 1.胸水培养分离到病原菌。 2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。,.,心血管系统,一、心内膜炎 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。 2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。 3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。,.,心血管系统,二、心肌炎
9、或心包炎 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一： （1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。 （2）心脏组织病理学检查证据。 （3）影响学发现心包渗出。 2.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一： （1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、 （2）心脏组织病理学检查证据。 （3）影响学发现心包渗出。,.,心血管系统,二、心肌炎或心包炎 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.心包组织
10、培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原体。 2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。,.,血液系统,一、血管相关性感染 临床诊断 符合下列三条之一即可诊断。 1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)。 3.经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解释。 病原学诊断 导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。,.,医院感染暴发流行的常见类型,败血症20 胃肠道感染18 皮肤感染13 肺炎12 手术切口感染10 肝炎7 泌尿道感染5 脑膜炎5
11、其他10,.,4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每1000012000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加 监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出,医院感染 暴发,.,导管类型与感染发生率,外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管CVC 中心动脉导管即肺动脉插管 经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs 有隧道的中心静脉导管 全植入式血管内装置TIDs,.,病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌37 金葡菌24 肠球菌10 念珠菌 4 大肠杆菌 3 肠杆菌属细菌 3 其他 3 NNIS调查9297年107家CCU 1159菌株,.,血液系统,二.败血症 临床诊断 发热
12、38，或低体温36，可伴有寒战，合并下列情形之一： 1.有入侵门户或迁徙病灶。 2.有全身性感染中毒症状而无明确感染灶。 3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4.收缩压低于12KPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3KPa (40mmHg)。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.血液培养分离出病原微生物。 2.血液中检测到病原体的抗原物质。,.,血液系统,三、输血相关感染 常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等 临床诊断 必须同时符合下述三种情况才可诊断 1.从输血至发病，
13、或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体的评价潜伏期 2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性 3.证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等,.,血液系统,三、输血相关性感染 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 1.血液中找到病原体。 2.血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清呈4倍升高。 3.组织或体液涂片找到包涵体。 4.病理活检证实。,.,腹部和消化系统,一.感染性腹泻 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1.急性腹泻、粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野
14、。 2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。 3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。 2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。 3.从血液或粪中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。 4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。,.,二.胃肠道感染 临床诊断 患者出现发热(38)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，而无其他原因可解释。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列三条之一即可诊断。 1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。 2.上述标本革兰染色
15、或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。 3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。,腹部和消化系统,.,三.抗生素相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜)，可合并下列情况之一: 1.发热38 2.腹痛或腹部压痛、反跳痛 3.周围血白细胞升高 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一: 1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 2.如作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜 3.细菌毒素测定证实,.,四.病毒性肝炎 临床诊断 有输血或血制品史、不洁食物史，肝炎接
16、触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，而无其它原因可解释者: 1.发热。 2.厌食。 3.恶心、呕吐。 4.肝区疼痛。 5.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性。,.,五.腹(盆)腔内组织感染,包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。 临床诊断 具有下列症状体征中任何两项、而无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。 1.发热38。 2.恶心、呕吐。 3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。 4.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，符合下列情形之一者: 1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。 2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。,.,六.腹水感染 临床诊断 腹水原为漏出液，出现下列两项情况者: 1.
