上市公司董事内部控制评价工作底稿

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1、附件二： 上市公司董事内部控制评价工作底稿上市公司董事对公司内控评价的工作底稿（非独立董事版本）公司名称： 内部控制评价报告年度： 20 年序号内部控制评价勤勉尽责关注要点是否说明一内控制度建设情况1公司是否已经建立财务报告内部控制制度并形成书面文件是否二内部控制评价职能部门报告情况1内部控制评价职能部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查、监督和评价工作情况是否2本年度内部控制评价职能部门发现的问题有哪些3内部控制评价职能部门对发现的问题是否提出过解决建议是否三内控改进1截至评价报告编报之日，公司对内部控制评价职能部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些四公司

2、是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度是否五董事会在自我评价过程中发现的问题是否1本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况是否2本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况是否3本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失是否4公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况是否5董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议是否6董事会在自我评价过程中发现的其他问题：六对公司财务报告相关内部控制的总体评价意见：七在评价过程中，发现公司的非财务报告内部控制缺陷有：董事签名： 日期： 年 月 日上市

3、公司独立董事对公司内部控制评价的工作底稿公司名称： 内部控制评价报告年度：20 年序号独立董事对公司财务报告内部控制评价勤勉尽责关注要点是否说明一董事会审议本年度年报前，独立董事是否与财务总监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通是否二在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年度内季报、半年报已披露内容进行调整的情况是否三本年度独立董事是否就年报审计及财务报告内部控制审计与会计师事务所进行过沟通是否四在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容进行调整或更正的情况是否五在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉

4、公司与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些六本年度公司是否发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况。如有，请说明发生的次数和基本情况及其可能涉及的财务报告内部控制的缺陷(包括设计有效性和执行有效性)是否八本年度是否存在对季报、半年报已披露内容进行调整的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况。如有，独立董事在内部控制方面提出解决措施有哪些？是否九如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制度，在与该中介机构沟通过程中，独立董事是否知悉公司内部控制存在的问题是否序号独立董事对公司内部控制评价勤勉尽责关注要点是否一内控制度建设情况1公司是否已经建立财务报告内部控制制度并形成书面文件二内部

5、控制评价职能部门报告情况1内部控制评价职能部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查、监督和评价工作情况是否2本年度内部控制评价职能部门发现的问题有哪些3内部控制评价职能部门对发现的问题是否提出过解决建议是否三内控改进1截至评价报告编报之日，公司对内部控制评价职能部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些四公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度是否五董事会在自我评价过程中发现的问题是否1本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况是否2本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况是否3本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失是否4公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况是否5董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议是否6董事会在自我评价过程中发现的其他问题：六对公司财务报告相关内部控制的总体评价意见：七在评价过程中，发现公司的非财务报告内部控制缺陷有：独立董事签名： 日期： 年 月 日