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附表2-1残疾人辅助器具评估适配处方姓名 性别：男女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 残疾程度：一级 二级 三级 四级居住地址 联系电话 致残原因：残疾障碍评定： 视力障碍： 听力言语障碍： 智力障碍： 1.认知评定 注意力障碍 记忆障碍 思维障碍2.感知评定 躯体构图障碍 空间关系综合症 失认症 失用症肢体障碍：1.关节挛缩（部位）： 2.关节疼痛（部位）： 3.关节功能障碍（部位、活动范围）： 4.肌力（部位、分级）： 5.肌张力（部位、分类）： 6.反射检查：浅反射（名称、程度）： 深反射（名称、程度）： 附表2-2病理反射（名称）： 7.协调功能障碍： 8.异常步态： 心理障碍： 日常生活能力： 辅助器具适配建议：1.视力类辅具： 2.听力言语类辅具： 3.智力类辅具： 4.肢体类居家生活辅具： 5.肢体类行动辅具： 6.肢体类护理床： 7.康复类辅具： 8.家庭或工作环境无障碍： 辅助器具改进建议：评估医生（签字）： 年 月 日 19
