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1、1检检验验科科工工作作制制度度1、危急值报告制度及流程流22、危急值报告项目和范围围43、检验科开展新项目管理审批程序序64、易燃、易爆物品的储存使用制度度85、职业暴露后应遵循的应急预案案106、针对不同情况的消毒措施及实施施187、实验室废弃物、废水的处理流程308、微生物菌种的管理规定与流程329、检验科化学危险品管理制度3510、检验科化学危险品清单4211、实验室化学危险品溢出与暴露应急预案4312、检验报告单签发制度4713、检验人员资质与能力管理制度5114、检验结果报告时限5315、标本接收时间及发放检验报告时间规定5416、检验报告的格式书写要求5517、检验科试剂及校准品管
2、理制度5718、检验科质量与安全管理工作计划6019、检验科关于成立质量管理小组的通知知6120、检验科质量管理制度6321、室内质控制度6522、临床检验室室内质控操作制度66223、临床生化室室内质控操作制度流7024、尿液分析前的质量控制制度度度围7125、实验室分析前的质量控制制度序7426、室间质评制度度7627、标本采集及送检制度案7728、标本接收处理及核对制度施8029、拒收标本标准与流程8130、紧急意外事件的预案与流程8331、同级医疗机构检查检验结果互认制度973“危急值危急值”报告制度及流程报告制度及流程为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安
3、全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，填写详细临床科室危急
4、值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条“危急值”报告程序1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、4病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病
5、情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。5危急值报告项目和
6、范围危急值报告项目和范围临床实验室应根据所在医院就医患者情况,制定出适合本单位的“危急值”报告制度。“危急值”报告有规定的可靠途径,检验人员能为临床提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急、危、重症患者。“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。6附件一：检验项目、危急值、临床意义附件一：检验项目、危急值、临床意义检验项检验项目目生命警戒生命警戒线线低低
7、值值危危险险性性生命警戒生命警戒线线高高值值危危险险性性血清K+2.8mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常6.2mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.50mmol/L低血钙性手足抽搐3.0mmol/L甲状旁腺危象电解质血清Na+120mmol/L低渗状态160mmol/L高渗状态肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)500U/L严重肝细胞损伤血肌酐530umol/L肾功能血尿素氮35.7mmol/L急性肾功能衰竭成人2.8mmol/L成人22.2mmol/L糖代谢血糖新生儿1.6mmol/L缺糖性神经症状、低血糖性昏迷新生儿16.6mmol/L糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷肌红蛋白1
8、10.0ug/L急性心肌梗死心肌标志物肌钙蛋白1.5ug/L急性心肌梗死血红蛋白50g/L急性大量失血或严重贫血0.5109/L高度易感染30109/L急性白血病，严重感染1.0109/L血液病患者有可能引发致命性感染白细胞2.0109/L普通患者有引发致命性感染的可能血常规血小板30109/L严重出血倾向；临床输注血小板阈值PH7.2酸中毒7.5碱中毒PCO220mmHg急性呼吸衰竭50mmHg急性呼吸衰竭血气分析PO250mmHg急性呼吸衰竭凝血酶原时间30s活化部分凝血酶原时间70sDIC凝血功能纤维蛋白原1.0g/LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他
9、HIV阳性7检验科开展新项目管理审批程序检验科开展新项目管理审批程序1目的规范新检验项目的管理过程2范围适时开展新检验项目适应医学技术的发展需要，和需要删减的检验项目的管理。3职责3.1科主任审核新项目申请表、检验项目增减申请表。3.2技术负责人组织开展新增项目的准备、试运行和对是试运行情况的评审。3.3项目负责人进行新项目的试运行。3.4技术负责人组织开展删减项目的评审。4工作程序4.1新项目的提出新检验项目由技术负责人根据临床医生、病人及本科室工作人员的建议提出并填写相应表格。4.2新项目的确定负责人在接收到建议后，记录并向科主任提交。经科主任研究同意，组织有关人员讨论其可行性，并同时将其
10、讨论结果记录。4.3新项目试运行8如认为可行，负责人应进一步搜集资料，将该新检验项目的所有有关情况作详细记录，并组织试运行。4.4新项目的评审试运行结束后，技术负责人组织相关人员召开评审会议，确认结果是否完全符合要求，并将结果报告科主任审核，报医务科批准。5如认为不可行，负责人应及时向提出人反馈，并解释清楚原因。6支持性文件6.1检验方法确认程序6.2检验结果质量保证程序9易燃、易爆物品的储存使用制度易燃、易爆物品的储存使用制度为了加强易燃、易爆物品的安全管理，保证安全，提高科室的安全防范工作，保障各室组的安全，特制定本制度。一、易燃、易爆物品在入库前，必须进行检查登记，入库时必须两人在现场，
11、并在登记薄上签字，入库后应当定期检查。二、易燃、易爆物品必须设立专用仓库，储存易燃、易爆物品的仓库，应当配备消防设施。三、储藏易燃、易爆物品的库房，应冬暖夏凉、干燥、易于通风、密封和避光。四、易产生静电的生产设备与装置，必须按规定设置静电导除设施，并定期进行检查。五、易燃、易爆物品应当分类存放，它们之间的主要通道应有安全距离，不得超量储存。六、化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂不得与易燃易爆物品同存一处；能自燃或遇水燃烧的物品不得与易燃易爆物品同存一处。七、对于遇水易爆，遇高温、低温、暴晒会发生分解的化学危险物品，以及液化气体分别不
12、得在潮湿、易积水、高温处贮存。八、易燃、易爆物品专人保管，领用时需经批准，必须两人在现场，做好领用及库存登记，准确登记用量，使用时10应妥善保管。九、进购和领用易燃、易爆物品要及时办妥手续，库内易燃、易爆物品要随时保持账、物、卡相符。十、进购易燃、易爆物品时，必须有产品安全说明书和防火灭火、安全储存的注意事项。十一、存放易燃、易爆物品的仓库内，禁止吸烟，控制电源应经常检查，保证完好。十二、易燃、易爆物品的装载、搬运、进出库，挪动时必须轻拿轻放，严防震动、撞击、摩擦、重压和倾倒。十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人员必须经过安全消防培训。十四、库区及其范围区域禁止一切明火。十五、配置的安全消防
13、设施，未经安全部许可，任何人不得挪动。十六、易燃、易爆物品的使用，保管人员必须协助和配合消防安全人员的检查监督。十七、严格操作规程，严禁违章作业。11职业暴露后应遵循的应急预案职业暴露后应遵循的应急预案1、及时局部处理2、报告与记录3、及时风险评估4、预防性治疗5、提供咨询与定期随访监测6、资料整理上报与总结锐器伤后处理流程图锐器伤后处理流程图向主管部门报告并填写职业暴露登记表消毒冲洗医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤风险评估预防用药定期追踪12一、局部处理清洗：及时挤压伤口周围刺激出血，在流动水下清洗伤口5分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水
14、冲）。消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。二、报告与记录发生职业暴露报告护士长、科主任医院感染管理部门填写职业暴露登记表组织评估风险医务科13报告记录内容1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；三、HIV职业暴露后的风险评估医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）医务人员发生HIV职业暴
15、露后，风险评估的步骤：1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级；2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。3、确定是否实施预防性用药方案。14确定暴露级别确定暴露源级别决定是否用药与用药方案（病毒载体量、CD4水平）低传染性高传染性情况不明一级暴露二级暴露三级暴露（部位、深度、暴露时间）15四、血源性职业暴露后预防性治疗暴露后如需预防性治疗愈早愈好1、暴露于HBV医医务务人人员员HbsAb（-）HbsAg(-)未接种乙肝疫苗HbsAb（-）HbsAg(-)接种后无抗体产生HbsAb（+）定量100iu/ml,肌注HBIG200u（24h内）
16、一周后完成乙肝疫苗全套注射肌注HBIG200u（24h内）强化注射乙肝疫苗一次HbsAb（+）定量100iu/ml,；或HbsAg(+)不需进一步处理2、暴露于HCV目前尚无统一预防用药标准。有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。3、暴露于梅毒可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续23周。暴露后三个月追踪TP梅毒初筛试验（UCR）16快速血浆反应素试验（TRUST）梅毒确诊试验（TPPA）梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）4、暴露于HIV根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。二级暴露暴露源重度二级暴露暴露源轻度暴露于HIV后预防用药评估暴露级别暴露源级别不需预防用药一级暴露暴露源重度基本用药程序三级暴露暴露源轻度、重度强化用药程序暴露级别不明暴露源级别不明一级暴露暴露源轻度17HIV职业暴露后预防性治疗基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，
