心血管急诊时高血糖的处理说课讲解

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1、1,心血管急诊时高血糖的处理,中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣,2,1980年以后美国糖尿病死亡情况,National Center for Health Statistics,US. 1998,* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,Age-adjusted death rate relative to 1980,140,130,120,110,

2、100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,3,糖尿病与心血管疾病,70%的2型DM患者死于心血管病,而其中约一半死于冠心病 2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高2-4倍 2型DM冠心病死亡危险性与非DM者急性心肌梗死后1年内的死亡危险性相同 冠心病患者是糖代谢异常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危险信号,两者之间的密切关系,4,高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子 欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况 高达2/3的冠心病患者合并高血糖 如果单纯检测

3、空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群 中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例 高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%) 若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊,6,降低HbA1c可以减少并发症的发生,7,心肌梗死拉开糖尿病序幕,新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加 该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史 26795人年随访（平均随访时间为3.2年） 结果显示 998例（12）患者新发糖尿病 7533例基线无IFG（空

4、腹血糖6.1-7 mmol/L）患者中，2514例（33）新发IFG或糖尿病 如果将IFG血糖切点降至5.6 mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62）,8,与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高 IFG（27.5对1.8） 糖尿病（3.7对0.8-1.6） 新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用 受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升,9,血糖水平可以预示心梗转归,台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预

5、后独立相关 与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg /dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18 Ann Emerg Med 2007,49(5): 618,10,Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial InfarctionThe Munich registrySchnell O, et al. Diabetes Care

6、2004;27(2):433-460,11,慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等） 1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比 总的住院死亡率(29 对 16，p 0.01) 和入院后24小时内死亡率（14 对 5，p 0.01） 2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p 0.001），这些干预治疗是与在

7、非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46接受了葡萄糖胰岛素滴注,12,糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17和4（p 0.028，p 0.027，与1999年相比） Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR 0.14，p 0.0001） 在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比 总住院死亡率（12和10） 入院后24小时死亡率（均为4）,13,在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗（ Intensive Insulin Therapy in T

8、he Surgical Intensive Unit ）,N Engl J Med 2001；345：1359 67,14,背 景,高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见 胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确,15,方 法,前瞻性、随机化、有对照 住进外科ICU接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组： 血糖维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L) 常规治疗组： 血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素 血糖维持在 180 200mg/dl (10.0 11.1 mmol/L) 实验共进行1年，静脉使用诺和灵R人胰岛素,

9、16,患者资料,共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人 入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 的患者为 75%，空腹血糖超过 200mg/dl 的患者为 12 进入ICU的原因中，62.5% 为心脏手术术后 进入ICU时，APACHE II分值中位数为 9 TISS28 分值中位数为 43 既往有糖尿病史的患者为 13,17,在ICU进行强化胰岛素治疗结果,使ICU死亡率下降42% 使住院死亡率下降34% 使ICU监护时间下降22%,18,结果（1）,病人在ICU的死亡率从常规治疗组的 8.0降至 4.6 在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的

10、20.2降至10.6 总住院死亡率降低 34 血流感染降低 46,19,结果（2）,需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41 红细胞输血数降低 50 危重病多神经病降低 44 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间,20,结 论,在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率,N Engl J Med 2001；345：1359 - 67,21,DM and CHD,DM 有或无CHD,CHD 有或无 DM,未确诊CHD ECG、ECHO、 运动试验,确诊CHD，ECG ECHO 运动试验如有阳性发现，

11、 请心脏专家会诊,正常，随访,异常，请心脏病专家会诊， 治疗缺血（有创或无创）,冠心病合并糖尿病的临床诊治路径,22,DM and CHD,DM 有或无CHD,CHD 有或无 DM,未确诊DM OGTT、血脂和血糖、 HbA1c，如发生MI或ACS, 血糖应控制在正常范围,确诊DM， 筛查肾脏病变 如血糖控制不佳 HbA1c 7 请糖尿病专家会诊,正常，随访,新诊断出来的DM或IGT， 伴或无伴代谢综合征， 请糖尿病专家会诊,23,对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要 血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病 血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT

12、 只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围 避免低血糖，加强血糖监测 一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处 空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加,24,胰岛素的使用,胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段 胰岛素治疗的方法因人而异 胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖 扩血管 抑制血小板聚集 抗炎症 保护心脏 促进组织生长 胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧,25,门诊病人开始胰岛素治疗原则,监测血糖：血糖仪，34次/日 小剂量开始：6 8u 饮食和运动恒定 34天调节胰

13、岛素1次 胰岛素剂量的调整：2 6u 注意低血糖：注意症状性低血糖,26,胰岛素注射的途径,皮下 肌肉 静脉点滴 胰岛素泵,7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:00,35-40% 20-30% 35-40%,4-6,3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案,常用胰岛素治疗方案,28,胰岛素与口服降糖药,联合治疗的优点 每日注射胰岛素12次，方便病人 病人容易接受 抵消胰岛素的增加体重副作用 平稳降低血糖,29,经典的联合治疗方案,足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰 双胍类 + 胰岛素 拜唐苹 + 胰岛素 双胍类 + 拜唐苹 + 胰

14、岛素 超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素 TZDs + 胰岛素联合治疗？,30,联合方案中胰岛素的选择,早 午 晚 睡前 口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素 30R 口服降糖药 30R 50R 口服降糖药 50R 降糖药+胰岛素 降糖药 降糖药+胰岛素,31,联合方案中胰岛素的调整,胰岛素0.10.2 iu /kg /日 早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3 34日增减2 iu 胰岛素用量40 iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素 重点监测午餐后2h血糖,32,National Institute for Clinical Excellence (NICE)Diab

15、etes management guidelines. http:/www.nice.org.uk,胰岛素及其治疗方案的选择,33,单纯基础胰岛素治疗的局限性,没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷 缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高 针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制 这一方案不易达到长期血糖控制,34,胰岛素的临床应用,有多种胰岛素治疗方案可供选择 这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌 基础分泌和餐时分泌 如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌 具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等,35,2

16、型糖尿病的胰岛素治疗,磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则 可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素 可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂 中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50% 胰岛功能很差者，同1型糖尿病,36,低血糖： 体重增加 皮下脂肪营养不良 胰岛素浮肿,胰岛素的副作用,37,胰岛素的副作用,胰岛素过敏 屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失 胰岛素抗体,38,胰岛素治疗中注意的问题,低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenon 体重增加 4.0 kg/年,39,血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前