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1、1,寿险核保原理与实务,陈林泉 核保核赔部 2011.2,2,1,2,3,核保原理,核保实务,案例分析,主要内容,1,2,3,核保原理 风险概述 核保定义 核保作用,核保实务,案例分析,主要内容,4,概念：指某种事件发生的不确定性： 发生与否 发生时间 导致结果,风险？,特征： 不确定性 客观性 普遍性 可测定性 发展性,5,Liability,Financial,-生命、健康和收入损失风险,财产风险,-责任风险,财务风险,Property,lifehealth/ disability,风险来源,6,风险管理,7,8,保险,保险是指投保人根据合同约定，向保险支付保险费，保险人对于合同约定的可能
2、发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。,9,核保的含义 在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选和分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率等，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。,要 素,选择 分类,10,目 标 核保工作的基本目标是为保险公司安排一个安全和盈利的业务分布组合。,11,保险公司 创造死差益，有利于公司稳健经营,业务人员 保费结构健全，提高市场竞争力,客户
3、 收取公平合理的保费，实现公平性,危险选择的 意义,1,2,3,核保原理,核保实务,核保案例,人寿保险核保环节与过程 寿险危险因素分析 风险因素评估及依据 核保结论的其他影响因素,核保决定类型 各险种保险核保 核保与其他相关职能的关系,主要内容,14,15,第一次危险选择 业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”，也称为“销售人员核保”,16,17,第一次危险选择的注意事项,排除道德风险,初步判断是否需要体检等,解释保险条款,准确填写投保资料,完成业务员报告书（如需要）,销售人员的可靠性？,18,第二次危险选择 体检医师依寿险医学的观点对被保险人的健康状况所进行的危险选择,
4、保险医学与临床医学的差异？,19,保险医学与临床医学对比,20,21,22,第三次危险选择 生存调查（简称“生调”）是指在保险合同成立前或复效时，由寿险公司调查人员收集客户的各项资料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。这里所指的是承保前的生存调查。,23,生存调查内容重点,投保事项 健康状况 财务状况 职业与环境 习惯与嗜好,24,生存调查方法,直接 调查,间接 调查,VS,25,对调查准备要详尽，明确查证重点，拜访前与客户先电话联系； 拜访客户时注意服装仪表，态度要诚恳，语言要亲善； 拜访时间长短要适中，对应调查的重点要把握； 生调的最佳地点为被保人家中，其次为被保人工作单位，一般不
5、接受被保人要求于第三地点接受拜访。 内容详实，不以主观推测代替客观描述，不得随意分析和取舍。另外，要有时效性、书写规范。,调查注意事项,26,第四次危险选择 是指核保人员根据搜集到的进行审核，判别是否可以承保或者以何种方式进承保的过程。,27,28,核保的资料来源：,投保书 业务员报告书 体检报告 病史资料 特别问卷(健康/财务问卷) 财务报表/财务证明 生存调查报告 第三方信息(如审计师或会计师财务评估等) 其他信息(报纸、互联网等信息）,29,30,年龄,性别,既往史,家族史,现病史,体格,健康危险因素,31,投保史,保险利益,道德风险,保险金额,交费能力,投保动机,财务危险因素,32,职
6、业因素,生活习惯和嗜好,居住环境,特殊人群,其他危险因素,33,风险评估是对危险进行选择和分类，并各自赋予不同的承保 条件，使风险达到同质化的过程。核保人员做出核保决定时 应符合以下条件,全面考量各个危险因素对死亡率的影响； 综合评估相互关联危险因素对死亡率的影响； 保证承保条件的公平性 重视核保效率的提高，并力求核保决定的简单可行； 成本的控制。,风险因素评估,34,投保规则 核保手册 疾病知识 历史经验 保险原理 法律法规、监管规定、公司经营政策 公共信息,35,36,核保决定 核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。,37
7、,公司的实力及在保险市场的竞争地位,险种类别,年龄、地域差异,标准体 以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。标准费率是由精算部门依据预定死亡率订立的。预定死亡率一般来自保险公司既往的经验数据，即经验生命表。一般来说寿险公司90%95以上的被保险人属标准体，可以按照标准保险费率承保。,38,次标准体 指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率，但其风险仍在公司可以接受的范围内、需要附加条件承保的投保群体的总称。,39,资料不完整，难以评估,疾病短期内有非常不确定的高死亡率,无法判定其预后归属的病症,延期 是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险，对此类风险保险公司暂不
8、承保。,40,额外死亡率过高的疾病,投保动机不良,职业风险过高,拒保 是指风险超出保险公司可以承担的能力范围，保险公司对此类风险通常不能接受投保。,不良投保记录,41,核保要点 确定所收取的保费与其可能发生的赔付相比是否充分，核保的效力不能持续至保单的整个保险期间，因此，最初几年出险可能获得的所有赔付金额与其保费的差额部分是需要重点关注的.,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Click to add Text,保险责任,保额变化,缴费方式,险种特点,以死亡率来作为确定保险费率的基础，具有较为复杂的保险保障。,42,核保要点 以被保险人的伤
9、病罹病率为确定费率的基础，且易于发生逆选择，故医疗险核保更重视健康风险和道德风险的评估。,Your Text Here,Your Text Here,Click to add Text,疾病相关因素：年龄、性别、体格、病史等,非疾病相关因素：收入、职业、习惯等,险种特点,以疾病和意外伤害事故的发生率为保费计算的基础； 以被保险人为受益人； 逆选择较其他寿险多； 为了控制逆选择和道德风险,保险期限多为一年,且往往会有或长或短的健康观察期限,理赔时有一定免赔额。,43,核保要点 意外险的核保概率基础为意外事故发生率，需要重点考虑与意外直接相关的因素，且因其保费低廉，需要重点防范道德风险。,Your
10、 Text Here,Your Text Here,Click to add Text,年龄,财务状况,险种特点,保险费的计算是根据保险金额的损失率而定； 保险金额的给付数额与伤害程度和实际损失基本一致，且意外保险多有一定的免赔额； 保险期限短，一般不超过一年； 保费低廉。,道德风险,旅游或国外生活等,44,核保要点 由于罹患疾病即可赔付，逆选择程度很高，需要重点关注与条款所含重疾相关的风险因素。由于目前重疾条款一般含死亡责任，还需参照一般寿险评估。,Your Text Here,Your Text Here,Click to add Text,主要危险因素，主要指对重疾发生有直接影响的因素，
11、如高血压、高脂血症等；,次要危险因素，有间接或协同影响的危险因素，如饮酒、超重等；,险种特点,以重疾发生率为厘定保费的基础； 根据疾病诊断证明，在事故期间即可理赔；,道德风险,45,保全二核,保单承保后，客户提出变更客户资料、保险计划等，如涉及风险变化的，则需要重新进行评估，主要包括： 复效 变更保险计划 补充告知 职业变更 年龄变更 其他,理赔二核,从风险管理的过程看，核保是风险管理，理赔是危机处理。通过理赔工作可以反思核保政策，达到核保理赔间的互动。 主要涉及： 短期附加险续保的核保 理赔后发现客户未如实告知情形的核保,1,2,核保原理,核保实务,3,核保案例分析,主要内容,47,医务核保
12、案例,基本信息 被保险保人，23 岁未婚女性，投保终身寿险20,000 美元，附加重疾险。无已生效保单，累计保额20,000美元。保单受益人是她的家属。她的职业是房地产经纪人，该保单为非体检件，投保日期为2009年5 月15 日。 过去史 她不吸烟，仅社交饮酒，已知她是慢性HBV携带者，于2008年12月约6个月前查出（22/23 岁）。做了多次放射检查，随后医生告诉她，目前情况都正常，但将来可能需要治疗。 家族史 提及她54岁的母亲是慢性HBV携带者。 病史资料 该单是以非体检件提交，她的 BMI是20%。 拿到了主治医生报告，其中包括她的腹部CT 扫描报告和腹部超声报告：,48,腹部超声报
13、告 2008年12月 - 轻度肝硬化伴双侧肝叶多发性小回声结节，可能由结节增生引起。 - 建议查CT 扫描和AFP（甲胎蛋白）以及尿检。 腹部CT扫描 2009年1月14日 - 未见实质性或囊性病变。超声所见结节性病变可能提示结节增生。 - 肝脏大小正常。 - 未见肝硬化表现。 主治医生报告 2009年4月4日 - 2008 年12 月4 日诊断出HBV。受保人确有HBV 家族史（据其自述，她母亲有HBV）。 - 她的HBEAG 阳性，HBEAB 阳性，HCVAB 阴性，HAVAB 阴性。 - HBV-DNA 滴度为179,256 份/ ml - A.F.P 正常 - CAT 扫描 未见肝硬化
14、表现。 结论- 如果病毒继续复制，肝酶升高，受保人可能需要抗病毒治疗。目前她只需定期随访，查肝功能和HBV 血清学指标。,49,22 岁女性慢性HBV 携带者，超声提示轻度肝硬化，但CT 扫描阴性：肝脏大小正常，无明显异常。 她的HBEAG 和HBEAB 均为阳性，HBV-DNA 滴度约为 180,000 份/ml。AFP 正常，她的HCV 和HAV 抗体都为阴性。,概述,50,她是怎样感染病毒的？ 为什么她的HBEAG 和HBEAB 都是阳性？ 从临床和保险的角度看，HBV-DNA 滴度约 180,000 份/ml 到底意味着什么？ 当超声提示肝硬化阳性，而CT 扫描为阴性时，我们该怎么办？ 她是否可保？如果可保，是标准体还是次标准体？如果不可保，理由是什么？,分析,51,评点？,可保？ EM？,52,53,谢 谢！,
