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1、病例介绍现病史,患儿，女，7岁半，因发热、咳嗽3天，加重伴喘息1天急症入院。自感胸闷，不能平卧，难以入睡。,既往史,婴儿期有湿疹史和毛细支气管炎史； 随后每年都因感冒诱发喘息35次，每次均给抗感染、平喘等治疗好转； 4岁时诊断为哮喘，先后吸入普米克气雾剂、万托林气雾剂、普米克都保，病情有所改善，但每年有12次哮喘加重；,既往史,6岁半时肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，给布地奈德福莫特罗（80/4.5微克、2次/日、3次/2日、1次/日）治疗，哮喘未发作，目前，可吸入量为1次/2日。,体 检,T38，P112/min，R36/min，W24kg，BP90/60mmHg 。神清，
2、烦躁，面色灰，口唇微绀，呼吸急促，胸廓无畸形，两侧对称。心率112/分，律齐，吸气凹陷（+） ，两肺可闻哮鸣音及细湿罗音。腹软，肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲存在，无畸形。布氏征（），克氏征（），膝反射（+），巴氏征双侧（）。,辅助检查,外周血：WBC4.4109/L，N0.78； 床旁胸片：支气管肺炎； 血气：PaO2 55mmHg， PaCO2 45mmHg，Sa O2 88%。,治疗经过,吸痰-较多黄白色痰； 吸氧； 雾化吸入：布地奈德、万托林、爱全乐； 静脉：激素； 抗感染； 3h后紫绀、呼吸窘迫好转，PaO2 78mmHg， PaCO2 35mmHg，Sa O2 95%，住院1周出院。
3、,问 题,哮喘急性加重的病情评估？ 哮喘急性加重的处理？ 哮喘控制情况评估？ 下一部维持治疗措施？,小儿哮喘诊治,安徽省立医院儿科 潘家华,哮喘定义,-多种细胞(肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞) 及细 胞组分共同参与的气道慢性炎症， 导致气道高反应性； -当接触多种刺激因素时，气道发生可逆 性阻塞和气流受限； -出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳 嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、 加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。,气道慢性炎症； 气管高反应-对多种刺激因素高度敏感状态； 可逆性气流阻塞。,哮喘的炎症,正常,哮喘,基膜,细胞浸润,Photograph courtesy of Nizar
4、N. Jarjour, MD, University of Wisconsin.,.,哮喘的本质,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,炎症，水肿,哮喘病人的气道,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快 ，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 ； 欧美国家10左右； 亚洲国家5左右； 全世界哮喘患者超过3亿人； 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势。,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,发 病 机 理,免疫因素 神经、精神和内分泌因素 遗传学背景,免疫因素,特应质(
5、atopy)：患者伴有高IgE血症、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润性慢性气道炎症； I型树突状细胞(DC I)成熟障碍：分泌1L-12不足，使TH0不能向TH1细胞分化；在IL-4诱导下DCII促进TH0细胞向TH2发育，导致TH1(分泌IFN-减少)TH2(分泌IL-4增高)细胞功能失衡。 TH2细胞促进B细胞产生大量IgE(包括抗原特异性IgE)和分泌炎症性细胞因子(包括粘附分子)刺激其他细胞(如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、肥大细胞和嗜酸细胞等)产生一系列炎症介质(如白三烯、内皮素、前列腺素和血栓素A2等)，最终诱发速发型(1gE增高)变态反应和慢性气道炎症。,Th亚群失衡 Th
6、1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4 IL-5,免疫学发病机制,IgE介导I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子 组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,免疫因素,影响DC分化成熟的因素：抗原或过敏原的性质、剂量、接触途径和次数、DC自身及其所在的微环境(各种细胞因子)等。 新生儿期是影响DC发育的关键时期，新生儿存在生理性TH2细胞功能亢进，此时接触过敏原将加强DCII诱导的TH2细胞优势，有利于特应质形成和增加哮
7、喘发生的几率。反之，在新生儿期以微生物及其蛋白质(如卡介苗等)诱导DC I分泌IL-12，则可抵抗TH2细胞功能，减少特应质形成和日后哮喘发生。,免疫因素-卫生学说(hygeianhypothesis）,哮喘发病率高的地区却是卫生条件好、较少发生呼吸道病毒感染的发达国家。 新生儿或婴儿期较少接触感染原，而有机会接触过敏原(如尘螨、动物皮毛等)者，日后易发生过敏性疾病和哮喘。 新生儿或婴儿期经常发生病毒性呼吸道感染者，日后患过敏性疾病和哮喘的机会明显减少，即使发生哮喘，其症状也较轻。,危险因素,神经、精神和内分泌因素,-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有-肾上腺能神经反应性增强
8、，气道高反应性。 非肾上腺素能、非胆碱能(NANC)神经：为松弛气道平滑肌的主要支配神经，哮喘患儿NACN神经功能发生障碍，加重气道高反应性。 情绪：原因不明。严重的哮喘也影响患儿及其家人的情绪。 内分泌功能紊乱：约23的病儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重。,遗传学与环境,遗传倾向：病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群； 环境因素：哮喘发病率在近30年内明显增高，不能单纯以基因变异来解释，环境因素改变可能更为突出。,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿 支气管痉挛 粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分
9、泌因素,呼吸道感染 过敏原 运动,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素 哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因(疾病相关基因)，如IgE、IL-4、IL-13、TCR等基因多态性。 基因易感性 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林）,食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘
10、及气体,病理,支气管痉挛； 管壁炎性肿胀； 粘液栓形成； 气道重塑。,病理改变,病理生理-气流受阻,支气管痉挛； 管壁肿胀； 粘液栓形成； 气道重塑均。,病理生理,速发型哮喘：IgE依赖型介质释放所致(I型)，包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。疾病早期一过性一秒用力呼气容积(FEV1)下降。 迟发型哮喘：抗原刺激624H炎性渗出，粘膜水肿，使管腔变窄，可无支气管痉挛；也可因炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛。发作46小时后持续性FEVl下降。,病理生理,粘液栓形成：主要发生于迟发型哮喘，粘液分泌增多，形成粘液栓，重症广泛阻塞细小支气管，引起严重呼吸困难，甚至发生
11、呼吸衰竭。 气道重塑：因慢性和反复的炎症损害，气道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降，此时各种治疗均难以奏效。,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,哮喘的病理生理,Barnes PJ,炎症持续上皮损伤 支气管平滑肌肥厚,粘膜水肿分泌增多 支气管平滑肌痉挛,气道狭窄,气道高反应性,气道可逆性降低,症状,哮喘恶化/加重,细胞外基质增加 平滑肌细胞增生,哮喘的病理生理,Barnes PJ,重症哮喘的气道重构,气道壁厚； 僵硬； 流速下降； 反应性增强； 对支气管扩张剂反应下降。,重构后果：,可扩张性下降（对
12、药物无反应）； 气道持续高反应（虽已去除变应原）； 伴有固定的气流阻塞的肺功能降低； 致死的危险性增高。,临床表现,典型表现,咳嗽和喘息：阵发性，以夜间和清晨为重，呼吸困难，呼气延长伴有喘鸣声。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷。 体格检查：可见桶状胸、三凹症，肺部哮鸣音。 严重病例：呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰； 气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失（闭锁肺）。,咳嗽变异性哮喘,无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽； 常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽； 部分患儿最终发展为典型哮喘。,哮喘持续（危重）状态,哮喘发作经合理应用常规缓解药物治疗后仍有严重的或进行性呼吸困难。,辅助检查,肺功能检查；
13、胸部X线检查：急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。 过敏原测试：将各种过敏原进行皮内（点刺）试验，可发现可疑的过敏原。 血清过敏原特异性IgE测定：有一定价值，但血清总IgE测定并无诊断意义。,肺功能检查,采用FEVl / 用力肺活量(FVC)比率：FEV1FVC20示气流受阻，为哮喘的特点。 激发试验：FEVlFVC正常者，可应用。标准6分钟运动激发试验在515分钟时FEVl下降15或PEF下降20可确诊为哮喘。也可用组胺或乙烯甲胆碱激发试验。,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻的各种症状和体征,病史,
14、除外其他喘息性疾病,哮喘的诊断,全球哮喘防治创议(GINA 2002年,哮喘的诊断？,通气受限的可逆性： 吸入短效2激动剂后1520分钟，PEF升高15； 通气受限的多变性： 早晨起床时测量PEF与12小时后重测PEF的变异值： 使用支气管扩张剂者 20， 不使用支气管扩张剂者 10， 跑步运动后6分钟，PEF下降15；,全球哮喘防治创议(GINA 2002),反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽（有诱因）； 发作时呼气延长伴哮鸣音； 支气管舒张剂有效； 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症； 不典型者：测肺功能-支气管舒张试验或支气管激发试验。,儿童哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,咳
15、嗽是唯一症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和/或清晨发作运动后加重，痰少，临床无感染征象，曾经抗生素治疗无效； 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管舒张剂能改善症状，可明确诊断； 有个人或家族过敏史，过敏原皮试阳性可作辅助诊断； 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断； 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,全球哮喘防治指南GINA1998,鉴别诊断 (differential diagnosis),毛细支气管炎 喘息性支气管炎 心源性哮喘 先天性喉鸣 异物吸入 血管环压迫,支气管淋巴结结核 气道周围肿瘤 胃食管反流 寄生虫
16、感染,急性发作期（exacerbation)-病情评估； 慢性持续期 (persistent)-病情分级； 临床缓解期 (remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF80预计值，维持周以上）。,临床分期与病情评估,哮喘严重度临床分级(GINA2002),治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天都有症状 每天需用2-激动 剂，发作时影响活动,1 次/周，但1次/天,1 次/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,60%预计值 变异率 30%,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值
