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1、第五节 心悸,概述 病因病机 类证鉴别 鉴别诊断 治疗 转诊原则 养生与康复 健康教育,目 录,概 述,一、定义： 心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,概 述,心悸发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。 心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人。 病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者怔忡。惊悸日久不愈者亦可转为怔仲。,概 述,二、心悸病名释义 1内经有惊、惕、
2、惊骇、惊惑、惊躁等名称； 2.伤寒论和金匮要略中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。 3.宋严用和济生方首次提出“怔忡”之病名。,概述,三、源流 1.心悸的病名，首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，如在金匮要略有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,概述,2.朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰 丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多
3、，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”,3.医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” 4.景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。 5.医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。,概述,概述,四、心悸与西医病名的关系： 各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨
4、证论治，同时结合辨病处理。,病因病机,心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。,病因病机,一、病 因 体 虚 劳 倦 七 情 所 伤 感 受 外 邪 药 食 不 当,病因病机,1体质虚弱 禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，劳欲过度，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，以致心失所养，发为心悸。,病因病机,2七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。 长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心，心神不宁而心悸，或气阴暗耗，心神失养而心悸。 此外如大怒伤肝、大恐伤肾，怒则气逆，恐则精
5、却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神而发惊悸。,病因病机,3感受外邪 风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸； 风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸； 温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。,病因病机,4药食不当 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，导致心悸； 药物过量、毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，发生心悸。 中药附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥 西药洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多,(二) 病 机 心悸的病因虽有上述诸端，
6、然病机不外于气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。,病因病机,病因病机,1基本病机： 气血阴阳亏虚，心失所养虚 邪扰心神，心神不宁实 2心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。,病因病机,3发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。 脾脾不生血心血不足心失所养 脾失健运痰湿内
7、生扰动心神 肾肾阴不足不能上制心火 肾阳亏虚心阳失于温煦 肺肺气亏虚不能助心行血心脉运行不畅 热毒犯肺肺失宣肃内舍于心血行失常 肝肝气郁滞气滞血瘀心脉不畅心神被扰 气郁化火扰动心神,病因病机,4心悸的病理属性主要有虚实两方面。 虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。 实者多由痰火扰心，水饮凌心及瘀血阻脉，气血运行不畅而引起。,病因病机,5病理演变 虚实之间可以相互夹杂或转化，终致虚实夹杂的病机特征。 实证日久，正气耗伤气血阴阳亏虚 虚症：可因虚致实兼实证表现 阴虚常兼火亢或痰热 阳虚易夹水饮、痰湿 气血不足血瘀 瘀血兼见痰浊,病因病机,6转归与预后 初起常见心气虚心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚
8、胆怯、气阴两虚 病久阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心 阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交 阴损及阳，阳损及阴阴阳两虚 病情恶化心阳暴脱厥脱,1自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。 2伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,诊断依据,类证鉴别,1惊悸与怔忡 2心悸与奔豚 3心悸与卑惵 4心悸与真心痛,鉴别诊断,心主血脉病变 心神病变,心脏疾病 其它脏腑病变,一
9、、辨证要点 心悸的辨证应分虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。 心悸的病位在心，应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。 辨脉 病证结合,治 疗,治 疗,二、治疗原则 心悸的治疗应分虚实。 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳； 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。,治 疗,分清虚实，随证治之，并安神宁心。 虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神 实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神 虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项：向患者交代病情，
10、得到配合。,三、证治分类 1.心虚胆怯证 症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白脉细略数或细弦。 治法：镇惊定志，养心安神。 代表方：安神定志丸加减。,治 疗,治 疗,安神定志丸益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。 常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。,治 疗,2.气血不足证 症状：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤
11、加减。,治 疗,常用药： 黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香理气醒脾，使补而不滞,3.阴虚火旺证 症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳呜腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。,治 疗,治 疗,天王补心丹滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，不安，虚烦神疲，手足心热之症； 朱砂安神丸清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等症。 肾阴亏虚，虚火妄动，龟板、熟地、知母、黄柏
12、，或加服知柏地黄丸。,4心阳虚弱证 症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 治法：温补心阳，安神定悸 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,治 疗,治 疗,方解： 桂枝、附子温补心阳 人参、黄芪益气助阳 麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷） 炙甘草益气养心 龙骨、牡蛎重镇安神定悸,治 疗,5痰火扰心证 症状：心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦，痰多、胸闷、食少、泛恶，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 治法：清热化痰，宁心安神 代表方：黄连温胆汤加减。,治 疗,黄连温胆汤清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，心悸时作，胸闷烦躁
13、，尿赤便秘，失眠多梦等症。 方解： 黄连苦寒泻火，清心除烦 半夏、橘皮辛温理气，和胃降逆，燥湿化痰 茯苓、生姜祛痰和胃 竹茹涤痰开郁，清热化痰 枳实下气行痰 甘草和中,治 疗,6风热扰心证 证候：心悸、胸闷、或疼痛，发热或近期咽痛、感冒、咳嗽、腹泻病史，舌质红，苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，通络宁心。 方药：银翘散加减。,治 疗,7心血瘀阻证 症状：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代。 治法：活血化瘀，理气通络 代表方：桃仁红花煎。,治 疗,桃仁红花煎养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫黯等症；桂枝甘草龙骨牡蛎汤
14、温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症。 方解： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀 香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛 当归、生地养血滋阴,治 疗,8水饮凌心证 症状：心悸，眩晕，胸闷痞满，恶心呕吐，流涎，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神 代表方：苓桂术甘汤加减。本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等症。,方剂： 泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水； 桂枝、炙甘草通阳化气； 人参、白术、黄芪健脾益气助阳； 远志、茯神、酸枣仁宁心安神。,治 疗,转诊原则,不明原因心悸，社区难以确诊 常规治疗无效
15、 心悸持续存在、全身情况较差,1调情志：经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。 2节饮食：饮食宜营养丰富而易消化，低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘厚味之品。 3慎起居：生活规律，注意寒温交错，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症卧床休息。,养生与康复,养生与康复,4长期治疗 本病病势缠绵，应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等，增强抗病力；积极治疗原发病：胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等；及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备作好急救治疗。,心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或持续不缓解者较为难治。若气血阴阳虚损程度轻，病
16、损脏腑较少，未见瘀血、痰饮之证，脉象变化不大者，及时治疗，多能好转或痊愈。若气血阴阳严重虚衰，且兼有瘀血、痰饮内停，脉象过迟、过数、结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，容易产生变证、坏证，预后极差，部分病人如得不到及时抢救，可以猝死。,转归与预后,结 语,1心悸由秉赋不足，劳伤过度，久病失养，情志所伤，导致心、脾、肺、肾气血阴阳不足，心神失养，或气郁、痰浊、血痰、水饮扰动心神而发病。 2病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及脾、肾、肝、肺，是病及一脏抑或病及多脏；还要根据病史及病证的演变过程，判断是心病累及他脏，或为他脏病变影响及心。,结 语,3病理属性： 心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神之实证者。 两者常相互夹杂。虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。,结 语,4治疗原则：其虚者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实者，或行气祛痰，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。心悸因虚者，常配以养心安神
