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1、病例:,患者,男,36岁, 于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发 ，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。 查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。 予抑酸治疗后好转。 主诉：节律性周期性中上腹痛3年。,消化性溃疡,Peptic ulcer,消化性溃疡,【概念】 【流行病学】 【病因和发病机制】 【病理】 【临床表现】 【特殊类型的消化性溃疡】 【并发症】 【实验室和其他检查】 【诊断及鉴别诊断】 【治疗】,消化性溃疡（peptic ulcer）- 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。,胃溃疡（gastric ulcer, GU
2、） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）,流行病学,男性女性 全球约10的人口一生中患该病 DU多见于青壮年，GU多见于中老年，两者发病高峰相差10年 DU：GU = 3 : 1 1999年，北京地区29所医院的胃镜检查中消化性溃疡占13.6，其中GU占23.3，DU占69.9，青壮年居多,胃及十二指肠解剖及组织学特点：,溃疡： 黏膜缺损超过黏膜肌层 糜烂： 黏膜缺损未超过黏膜肌层,胃十二指肠黏膜防御和修复机制:1.上皮前的粘液和HCO3-2.上皮细胞3.上皮后,前列腺素E:增加粘液和HCO3- 的合成、促进血流 和细胞保护表皮生长因子,病因和发病机制,幽门螺杆菌（Hp） 非甾
3、体抗炎药（NSAID） 胃酸和胃蛋白酶（pH） 其他因素 “无酸无溃疡 ” “无Hp无溃疡”,幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori),HP相关机制,消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人 根除Hp后溃疡复发率显著下降 机制：产氨、毒素、诱导免疫反应 幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说 十二指肠胃上皮化生学说 减少十二指肠HCO3-分泌 削弱了胃粘膜屏障功能,Hp相关检查,Hp 是引起消化性溃疡的主要病因 其机制主要与Hp 损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用 “雨”（胃酸）与 “屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释屋漏偏逢连夜雨,幽门螺杆菌,细胞空泡毒素 上皮
4、细胞空泡变性 尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢细胞变性 粘液酶胃粘液降解 脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶A细胞膜破坏,粘膜 屏障,胃酸(“雨”),(“屋顶漏”),其他因素,吸烟 遗传 急性应激 胃十二指肠运动异常,消化性溃疡是一种多因素疾病,主要病因：Hp、NSAID 形成关键：pH 粘膜侵袭因素和防御因素失衡,胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 乙醇 药物,粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,发病机制的不同点,胃溃疡： 以黏膜防御与修复因素减弱为主 十二指肠溃疡： 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主,多发部位,GU：胃角和胃窦小弯 幽门腺区
5、（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧 DU：球部、前壁,病理,渗出层（中性粒细胞、淋巴细胞） 坏死层 肉芽组织层 纤维瘢痕层,临床表现,慢性： 数年 周期性： 发作与缓解交替 季节性： 秋冬或冬春交替 节律性： 与饮食有关 DU多为饥饿痛，夜间痛，进食后缓解 GU多为餐后痛，进食后约1小时加重,临床表现,疼痛部位：中上腹，可偏左偏右 疼痛性质：钝痛，灼痛，胀痛，剧痛等 伴随症状：反酸，嗳气，上腹胀等 体征：上腹部局限性轻压痛,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡：DU先于GU出现 幽门管溃疡：胃酸高，节律不明显 球后溃疡：DU特点，夜间痛及背部放射痛 巨大溃疡：2cm 老年人消化性溃疡：表
6、现不典型，GU多位 于胃体上部至胃底部，溃疡大 无症状性溃疡：老年人或NSAID病人多见,并发症,出血 最常见 穿孔 急性（多位于前壁） 亚急性 慢性（穿透性溃疡） 幽门梗阻 DU或幽门管溃疡 急性、慢性 呕吐宿食 胃型、胃蠕动波、振水音 癌变（1左右） GU,45岁，溃疡顽固,上消化道出血 最常见的并发症 临床表现：呕血或呕吐咖啡样物、 黑便（柏油样） 贫血、发热、肠源性氮质血症,实验室检查胃镜（Endoscopy）,活动期 愈合期 疤痕期,巨大溃疡 幽门管溃疡 线状溃疡 对称性溃疡 Dieulafoy溃疡 吻合口溃疡,X线钡餐检查,直接征象：龛影 间接征象：十二指肠球部激惹，球部畸形，胃大
7、弯痉挛性切迹 禁忌证：活动性上消化道出血 幽门梗阻,幽门螺杆菌检测,侵入性：组织学检查 细菌培养 快速尿素酶试验（胃镜操作中） 非侵入性：粪便、血幽门螺杆菌抗原（体） 检测 13C或14C尿素呼气试验（金标准）,诊断,病史（慢性，周期性，节律性上腹痛） 胃镜 钡餐、HP检查等 是否DU患者都有典型症状？ 典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是DU？,鉴别诊断,胃癌 恶性溃疡内镜特点： 1.形状不规则，较大 2.底凹凸不平，苔污秽 3.边缘呈结节状隆起 4.周围皱襞中断 5.胃壁僵硬，蠕动减弱 正规治疗后复查胃镜，溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据,鉴别诊断,胃泌素瘤（Zollinger-Elli
8、son综合征） 胰腺非B细胞瘤 多发性溃疡 部位不典型 难治 高胃酸分泌（BAO,MAO升高） 空腹血清胃泌素升高,治疗缓解症状、促进愈合、 消除病因、 预防复发、 避免并发症,一般治疗 治疗消化性溃疡 抑制胃酸药物：PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体阻滞剂 保护胃黏膜药物：硫糖铝 铋剂 米索前列醇,抑制胃酸药物,H2 受体拮抗剂：阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 目前提倡晚上8时顿服一日量。 疗程: 连服412周 效果: DU愈合率为8296%,G
9、U为8191%(8周) 副作用: 较安全, 常见为腹泻, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少, 转氨酶升高, 心率紊乱等。,质子泵阻滞剂（PPI）：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omeprazole, 商品名为Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole)、雷贝拉唑等。 用法: Losec 20或40mg, 早晨1次顿服, 48周 Lansoprazole 30mg, 夜间8时顿服, 48周 疗效: DU愈合率95100%, GU4381% 对HP的作用: 抑制HP表面排氨离
10、子的质子泵,破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性,保护胃粘膜,胶体次枸橼酸铋 (德诺, 得乐)能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同时能杀灭HP。 硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。 前列腺素 有细胞保护作用，促进上皮细胞 DNA合成，并能促进粘液和HCO-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。,治疗,根除幽门螺杆菌 三联疗法方案,根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗,DU
11、:PPI 2-4周， 胶体铋、 H2RA 4-6周 GU:PPI 4-6周， 胶体铋 、H2RA 6-8周 根除幽门螺杆菌后4周（停用PPI或铋剂2周）后可复查Hp,并发症的预防和治疗,消化道出血 穿孔 幽门梗阻 癌变,内镜治疗（活动性出血/血管暴露）,激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法、氩气刀止血,肽夹止血,氩气刀止血治疗,溃疡复发的预防维持半量药物外科手术指征,大量出血经内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变 正规内科治疗无效的顽固性溃疡 预后,小结,1.消化性溃疡的定义？ 2.消化性溃疡临床表现的特点？ 3.幽门螺杆菌发现的意义？如何检测幽门螺杆菌感染？ 4. 胃镜检测胃溃疡与十二指肠溃疡时，何者一定要做活检？为什么？ 5.消化性溃疡应与哪些常见疾病相鉴别？ 6.消化性溃疡的并发症？,谢谢！,
