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1、胎心率电子监护,胎心率电子监护,胎心监护历史：1650年法国Marsar提出胎心音1818年瑞士FrancosicMayor耳朵听胎心1819年法国Laennec木制钟式听诊器1833年KennedyObservationsonObstetricAuscultation1957年EdwardHon胎儿心电图研究1960年后电子监护法,胎心电子监护,方法：外监护胎心多普勒信号内监护胎儿头皮电极目的：监护胎儿宫内安危筛查手段指征：妊娠高危因素产妇、胎儿产科指征引产、产程长等,胎儿监护的病理生理学,胎心的调节胎儿血循环的特点：脐带、胎盘低氧环境:PO220mmHg高危妊娠的特点胎动的生理特点宫缩对胎
2、儿的影响影响胎盘血流的因素胎儿对缺氧的反应,胎心率的调节机制,FHR的变化是中枢神经系统调节的结果胎儿心率增减直接影响心输出量研究表明：1520周：160170bpm以后逐渐下降40周后140150bpm,胎心率的调节机制,副交感神经：8周12周（房）16（室）1626心脏周围34周完成神经节分布交感神经：1016周存在良好的FHR基线是二者相互调节的结果中枢神经系统功能正常表现压力及化学感受器：主要通过迷走神经完成中枢神经系统：延髓基线设定、轻度变异、缓和减速有关,胎心率变化的原因,胎儿延髓兴奋中枢交感抑制中枢副交感胎动或躯干受压交感兴奋胎心胎头受压颅压升高副交感兴奋胎心宫缩脐带、胎盘受压血
3、流血压压力感受器胎心,维持心率平衡,胎儿对缺氧的反应,缺氧状态下：肾上腺髓质肾上腺素（50%）心输血液重分配去甲肾上腺素（50%）心率慢迷走神经兴奋心率慢,胎心率变化的原因,缺氧引起胎心减速原因：儿茶酚胺增加，主要去甲肾上腺素重度缺氧，胎儿心脏传导系统阻滞缺氧心肌抑制PO2，PCO2主动脉化学感受器BP颈窦压,胎心率,胎儿血循环的特点,脐带：易受压迫影响血流胎盘：血管病变、宫缩压迫缺氧对胎儿血循的影响：代偿能力有限血流重分配血流过少引起胎心、胎动异常,高危妊娠特点,母血低氧血症子宫循环血量下降胎盘气体交换功能障碍脐带异常或胎儿贫血,胎动的生理特点,2832周最活跃，38周后减少睡醒周期：206
4、0分钟，早上、晚上方式：翻滚、单纯、高频、呼吸样妊娠3234周后胎儿运动中枢丘脑下部延髓中枢神经内在联系逐渐完善,宫缩对胎儿的影响,脐带受压子宫胎盘血流量减少产程中胎血氧分压及PH值逐渐下降,30mmHg,30mmHg,临界氧分压,10mmHg,宫缩对胎儿的影响,胎儿血绒毛间隙子宫肌层,动脉,静脉,影响子宫胎盘血流的其它因素,母体体位：左侧卧位、变换体位（左侧胎盘）孕期劳动：FHR基线改变胎盘面积及胎盘衰退（胎盘绒毛梗塞或纤维素沉着）麻醉：交感抑制，BP收缩压保证胎盘灌注的决定因素,胎心率异常的解释,生理：迷走神经、主动脉弓处颈动脉的化学感受器、压力感受器对血氧、二氧化碳、氢离子及动脉压力改变
5、而产生的反应BRCAVADO,胎心率异常的解释,BRCAVADODetermineRisk风险确定Contraction宫缩Baselineline基线心率Variability变异性Acceleration加速Deceleration减速OverallAssessment总体评估,风险确定,询问产妇病史评估胎儿的储备能力确定风险:高危/低危危险因素,宫缩,宫缩的频率和强度宫缩与胎心率曲线的关系,基线心率,基线心率的改变持续10分钟以上无胎动、宫缩间歇、胎儿不受刺激加速与减速间、无分娩活动正常范围：110160次/分影响因素：早产、胎儿状态改变、发热、胎位改变、药物意义：基线增加合并变异降低或
6、（和）减速提示胎儿缺氧,胎心率细变异(LTV),正常：振幅625bpm，周期3cpm5cpm减少：振幅6bpm消失：振幅2bpmEdwardHon分类标准(振幅）：Hammacher分类标准（周期）无变异：02bpm不活跃：2cpm最小变异：35bpm中度：26cpm一般变异：610bpm正常：6cpm中等变异：1125bpm显著变异：25bpm,1周期,零交叉2次,胎心率细变异(LTV),长变异与胎儿状态,细变异的生理及病理基础,生理：植物神经规定胎心基线水平，变异及加速由其上位中枢影响病理：缺氧轻度：中枢兴奋，变异增加重度：中枢抑制，变异减少各中枢对低氧的耐受性存在差别,基线变异性（长变异
7、/短变异）,正常情况：1015bpm波动交/副交感活动影响因素：睡眠、止痛药、镇静药、麻醉药阿托品、硫酸镁异常情况：变异消失胎儿窒息，特意性高，敏感性差阳性预测值：2.618.1阴性预测值：98.3%99.5%,心率过缓,轻度：100110bpm重度：100bpm意义：孕期单纯轻度减慢与过期及枕后位有关重度心率过缓先心病分娩期重度心率过缓胎儿宫内窘迫,心动过速,胎动、产妇紧张或发热、产妇脱水或酮症、使用肾上腺激动剂、胎儿不成熟、甲亢、贫血，胎心一般低于180bpm，与缺氧无关胎心率持续180bpm，产妇发热绒毛膜羊膜炎胎心率持续200bpm，胎儿心率失常或先天异常,正弦型类型,平滑、波动的曲线
8、25个周期/分钟，振幅510bpm，持续2分钟，短变异消失胎儿严重受损：胎儿严重贫血或水肿注意：假性间断出现且变异正常,加速,胎心率增加15bpm，持续15秒且伴胎动意义：胎儿良好的表现无加速需进一步评估,减速,妊娠期减速较少发生仰卧位低血压综合征poserio反应特点：下降突然、持续时间长、恢复快一般与胎儿受累无关分娩期减速产程中5070%宫缩影响,减速,早期减速可变减速晚期减速,早期减速,与宫缩同步，谷/峰一致，至少间距5080bpm或降至100bpm以下提示：脐带受压,可变减速,与宫缩关系不定，下降快、恢复快,分娩期最常见，50%80%轻度：胎心率80bpm，持续60秒意义：脐带受压表现
9、M征脐血流阻断时间及程度不同而不同,可变减速,良性可变减速：下降及恢复快，变异好不良可变减速：幅度大，恢复慢，变异降低基线心动过速、缺少加速（或肩征）,晚期减速,宫缩后出现，谷晚于峰，15秒意义：偶发且可恢复或产程晚期暂时出现-结局可产程早期伴基线过速或过缓，变异消失-胎盘功能下降及胎儿缺氧缺氧引起迷走神经亢进和（或）心肌抑制需要临床干预,几种特殊胎心率图,棘波减速图形：V型，伴随胎动，瞬时迷走神经反射引起TypeO-dig图形：N型，伴胎动先加后减，瞬时压迫脐带突变型：产生脐带受压，LTV一种，振幅2530，可为窘迫脐带受压混合型：先加速后减速翻身正弦图形延长减速：减速60秒，缺氧（仰卧位或
10、脐带持续受压）混合减速：同时存在两种以上减速，缺氧融合性心动过缓：连续迟发减速，缺氧较重终末减速：娩出前，重度缺氧,临床应用,孕期胎儿监护-评估胎盘功能NST:(+)/(-)OCT:(+)/(-)分娩期胎儿监护,NST无刺激试验,健康胎儿监护图特点：基线：110160bpmLTV：振幅615bpm，周期3cpm伴胎动加速：上升振幅15bpm，持续15秒觉醒期与睡眠期交替：2040分钟偶见typeo-dig图形特殊情况：有报道FGR45/58例PO2下降，4例低氧血症,NST无刺激试验,方法：安定情绪、斜坡卧位确认胎心位置，宫缩探头置于胎儿臀部连续记录20分钟，若20分钟内无胎动，再延长20分钟
11、监护时间，待胎儿睡醒,NST无刺激试验,反应型：基线：110160bpmLTV：振幅615bpm，周期3cpm伴胎动加速：上升振幅15bpm，持续15秒4次胎动伴加速,NST无刺激试验,无反应型：至少监护40分钟基线120160bpmLTV6bpm，无胎动或有胎动而无加速或不明显NST时的胎心减速：无宫缩的胎心减速，临床意义同“晚减”,催产素应激试验（OCT）,适应征：评价胎盘功能，胎盘功能低下者NST评分6禁忌征：妊娠晚期出血，CS时，多胎，先兆早产宫颈机能不全，产道或胎位异常,催产素应激试验（OCT）,阳性：迟发减速连续出现，至少连续三次宫缩，或多发重度变异减速阴性：连续监护40分钟未见迟
12、发减速，亦未见明显早减或变异减速可疑：散发晚减或散发重度变异减速或频发早减,分娩期胎儿监护,产程中各种减速图形总结早发减速晚发减速变异减速,产程中各种减速图形总结,早发减速：与宫缩同步峰谷差15秒，平均3.5cm，振幅2030bpm常见于宫口开57cm胎头下降过程改变母亲体位及吸氧，图形不变注射阿托品常可使减速消失,产程中各种减速图形总结,晚发减速宫缩峰后出现，逐渐恢复，减速时间长峰/谷差一般30秒，平均40秒可发生于产程各阶段注射阿托品不能使减速消失吸氧、左侧卧位可能使减速消失,产程中各种减速图形总结,变异减速可发生于产程任何阶段，和宫缩无固定关系减速发生突然，恢复迅速较强的连续胎动也可引起明显变化减速图形轻度变减于胎儿预后关系不大，重度减速或不典型变化减速提示胎儿缺氧改变体位减速可消失，但吸氧不能改变图形,小结,评估胎儿宫内情况-提供参考结合妊娠不同阶段、母儿病情评估原则：BRCAVADO良好：基线正常、胎动加速缺氧：高危因素、基线过缓或过速、变异小、晚减,
