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1、附件天津市产业技术研究院认定（考核）申请书（格式）单位名称（盖章）：单位法人：联系人：联系电话：传真号码：手机号码：电子邮箱：联系地址：上级主管部门：申请日期：天津市科学技术局二一八年制32天津市产业技术研究院认定（考核）申请书材料列表（目录）一、天津市产业技术研究院认定与考核申报表；二、天津市产业技术研究院年度工作报告；三、证明申请单位依法成立的相关注册登记证件；四、申请单位成立章程和管理制度;五、申请单位发起设立的天使投资和创业投资基金相关证明材料；六、申请单位高层次创新人才/团队及研发活动等的证明材料；七、申请单位研发设备及场地等基础设施情况证明材料；八、申请单位获得省部级及以上创新平台
2、、知识产权、科技奖励、标准等证明材料；九、申请单位近两个会计年度所得税和增值税年度纳税申报表（包括主表及附表）；十、申请单位经审计的近两个会计年度财务会计报告（包括会计报表及附注），需提供中介机构的营业执照、执业证书、会计师/税务师近三年的年检登记；十一、申请单位经具有资质的中介机构出具的近两个会计年度专项审计鉴证报告和研究开发费用归集一览表，提供财务中介机构承诺书、营业执照、执业证书和会计师/税务师近三年的年检登记等证明材料；十二、全部衍生和孵化企业营业执照及与申请单位衍生或孵化关系的相关证明材料；十三、全部衍生及孵化企业近两个会计年度所得税和增值税年度纳税申报表（包括主表及附表）；十四、全
3、部衍生及孵化企业近2年首次认定为国家高新技术企业的证明材料；十五、全部衍生及孵化企业近2年获得重点新产品、杀手锏产品的证明材料；十六、申请单位出资设立或管理的投资平台与申请单位关系的相关证明材料；十七、衍生企业近两年获得股权融资的相关证明材料；十八、申请单位承诺书；十九、审核意见。*注：以上提到的近两个会计年度报表及报告，已认定的产业技术研究院绩效考核时仅提供上一个会计年度数据即可。一、天津市产业技术研究院认定与考核申报表填写说明1.申请书中填写的数据资料只能来源于申请单位本身，不能自行拓展。2.填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。如表格
4、预留空间不足，可扩充或加页。3.申请书中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。4.申请单位法定代表人确认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。5.指标说明“单位基本信息”部分技术领域：申请单位研发和服务所属的技术领域。研发类型：申请单位主要从事的研发活动类型。是否科技创新型企业：填“是”或者“否”，如“是”请注明获得认定时间。股东投资金额：若出资方以技术或者不动产入股，本栏填入实际入股形式及作价金额。“单位人员情况”部分（填报上年度末的人数和比例）职工总数：指申请单位在天津市内在职职工人员数。兼职人员须在申请单位工作满90
5、天。研发人员总数：指申请单位直接从事研究开发的人员总数，不含管理、服务人员。兼职研发人员须在申请单位工作满90天。博士或高级职称人员总数：同时拥有博士学位及高级职称者仅记为1人。入驻创新人才团队数量：指申请单位为了开展研发活动，引进支持的在全国同行业中具有较大影响力的国（境）内外高层次科技人才团队数量。“研发基本条件”部分办公和科研场所：专门用于开展研究开发活动和办公的场所及用房，如研发中心、研究部等。研发仪器设备原值：研发仪器设备的入账价值。若研发仪器设备为自制或者二手购入，须以有资质的第三方评估报告金额确认。总收入：收入总额减去不征税收入。收入总额与不征税收入按照中华人民共和国企业所得税法
6、及中华人民共和国企业所得税法实施条例的规定计算。销售收入：主营业务收入与其他业务收入之和。主营业务收入与其他业务收入按照企业所得税年度纳税申报表的口径计算。研发费用：研究开发费用的归集范围与高新技术企业认定管理工作指引中“研究开发费用的归集范围”一致。“近两年科研项目情况”部分承担政府支持科研项目：指申请单位承担的国家级、省（部）级或其他政府部门发布的科研项目。合计：所有项目数及收入合计，跨年度项目不能重复计算。“近两年科技成果情况”部分有效知识产权数目：申请认定或考核时专利的有效性以企业申请前获得授权证书或授权通知书并能提供缴费收据为准。科技奖励：获得国家级、省（部）级或其他科技成果奖励。“
7、近两年衍生孵化情况”部分衍生企业：是指由产业技术研究院出资设立或管理的投资平台，或产业技术研究院本身以持有的科技成果作价入股方式投资并占有股权的科技型企业；或产业技术研究院出资创办并占有股权的科技型企业，且该企业注册地必须在天津市；或产业技术研究院科研人员或团队以持有的科技成果作价入股、协议约定等方式投资创办并占有股权的科技型企业，且该企业注册地必须在天津市。（以上用于作价入股科技成果权属、作价、折股数量或出资比例明确，产权清晰。）孵化企业：是指注册地和主要研发、办公场所必须在产业技术研究院场地内，产业技术研究院为企业提供研发平台或公共服务；新注册企业或申请进入产业技术研究院前企业成立时间不超
8、过2年；主营业务与产业技术研究院有关联的企业。新增高新技术企业是指在天津市内首次认定的国家高新技术企业。（一）单位基本信息单位名称所在区域地址邮政编码是否拥有独立法人资格（选填数字）1.是2.否法人性质（选填数字，单选）1.企业2.事业单位3.民办非企业统一社会信用代码技术领域（选填字符，可多选）A.电子与信息；B.生物与医药；C.先进制造与自动化；D.材料与化工；E.农业与农村；F.资源与环境；G.能源与交通；H.人口与健康；I.城建与社会事业；J.航空与航天；K.现代服务业；L.其他技术领域。研发类型（选填数字，可多选）1.基础研究2.应用研究3.试验发展4.技术服务5.成果产业化注册时间
9、注册资金（万元）是否科技创新型企业国家级高新技术企业如是，请填写获批时间国家级科技型中小企业共建单位或股东构成序号共建方或投资主体股权比例（%）投资金额（万元）股东类型11.企业2.政府部门3.事业单位4.民办非企业5.个人6.其他23456是否有实际控制或专属的投资基金1是2否（选择数字）如是，请列出名称与规模名称： 规模：名称： 规模：（二）单位人员情况职工总数（人）研发人员数（人）研发人员数占职工总数比例（%）研发人员学历（人）博士硕士本科专科其他研发人员技术职称（人）高级职称中级职称初级职称其他博士或高级职称人员总数（人）博士或高级职称人员总数占职工总数比例（%）入驻创新人才团队数量（
10、个）国（境）外创新人才团队数量（个）申请单位负责人姓名年龄学历职称任现职时间负责人简介（负责人为申请单位最高管理人员，列出其简历、研究成就、管理成就）（三）研发基本条件资产情况（上年度末数值）固定资产（万元）流动资产(万元)研发仪器设备原值（万元）办公和科研场所自有产权 平方米，租借 平方米，共 平方米省部级以上平台建设情况平台种类数量具体情况（名称、级别、时间）技术创新中心国家重点实验室天津市重点实验室企业技术中心其他财务情况年度项目（单位：万元）2018年2019年合计收入总额不征税收入总收入主营业务收入其他业务收入销售收入研发费用研发费占销售收入比例（%）成立或管理的基金规模对外投资金额
11、实缴所得税金额实缴增值税金额（四）近两年科研项目情况（不含基础研究项目）类型合计国家级省部级其他201820192018201920182019作为第一负责单位承担政府支持科研项目数（项）非第一负责单位参与政府支持科研项目数（项）作为第一负责单位承担政府支持科研项目收入（万元）非第一负责单位参与政府支持科研项目收入（万元）技术转让项目数（项）2018技术转让项目收入（万元）201820192019合计合计技术开发项目数（项）2018技术开发项目收入（万元）201820192019合计合计技术咨询项目数（项）2018技术咨询项目收入（万元）201820192019合计合计技术服务项目数（项）20
12、18技术服务项目收入（万元）201820192019合计合计技术作价入股项目数（项）2018技术作价入股项目到账收益（万元）201820192019合计合计（五）近两年科技成果情况知识产权产出有效发明专利（含国防专利）拥有数（件）新增有效发明专利数（件）20182019有效国家新药、国家一级中药保护品种数（件）新增有效国家新药、国家一级中药保护品种数（件）20182019有效集成电路布图设计专有权（件）新增有效集成电路布图设计专有权（件）20182019有效实用新型数（件）新增有效实用新型数（件）20182019有效外观设计数（件）新增有效外观设计数（件）20182019有效软件著作权数（件）新增有效软件著作权数（件）20182019牵头或参与制定标准数（项）国际标准新增国际标准20182019国家标准新增国家标准20182019行业标准新增行业标准20182019科技奖励数（项）国家级新增国家级20182019省部级新增省部级20182019其他新增其他20182019开展技术服务数（次）新开展技术服务数（次）20182019开发新技术数（项）新开发新技术数（项）20182019
