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1、1,生命伦理学,欢迎各位同学！,2,医学伦理学基本原则,行善原则（善待生命、善待患者、善待社会)尊重原则（知情同意、自主性、保密、隐私）医疗公平原则不伤害原则,3,案例：,一位妇女度完假回家，被一男子杀害。这位男子曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向他或其家庭报告。医生设法将病人送进精神病医院，但没有成功。该妇女被该男子杀害。问题：医生有保护第三者的义务吗？如果该医生设法告诉该女子，是否违背为病人保密的义务？但坚持为病人保密，就会制该妇女于死地，医生该怎么办：为病人保密、告知妇女、报告警察？,4,伦理分析：,在医患关系中病人的病情以及与此相关的个人
2、信息应属于保密范围。但当保密义务与其他义务发生冲突时，若后一义务更为重要则有时保密义务要让位给其他义务，尤其是不伤害他人的义务。1、当为病人保密会给病人带来不利或伤害。2、当为病人保密会给他人带来不利或伤害。3、当为病人保密会给社会带来不利或伤害。,5,案例：,一组研究在中国某山区农村收集DNA样本研究疾病与基因的关系。在征求知情同意的过程中，样本提供者同意通过采血获取DNA样本，后来由于某种原因改为采集尿样获取DNA，但没有再向样本提供者获得知情同意。过几年后，对此项目进行检查时，有一样本提供者否认曾获知此事，经查阅档案，该样本提供者确实在知情同意书上签了字。后找他核对时，他表示他已忘记此事
3、。,6,问题：,在人群中进行流行病学检查或人体研究，知情同意是必须进行的吗？如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式，也必须重新获得知情同意吗？后续检查发现，样本提供者先是否认、后又表示忘记，是否说明该研究中研究人员知情同意工作有问题？如果有问题是什么问题？,7,伦理分析：,知情同意是绝对必要的。（可以促进个人的自主性，保护病人和受试者，避免欺骗和强迫，鼓励医务人员自律，可以促进做出合乎理性的决策。）知情同意的四个必要条件：信息告知（知情要素）、信息理解（知情要素）、自由同意（同意要素）、同意能力（同意要素）。,8,生命伦理学（bioethics）,一、生命伦理学的诞生（20世纪60-70年
4、代）二、生命伦理学的定义：运用伦理学的理论和方法，在跨学科、跨文化的情境中，对生命科学（研究生命体和生命过程）和医疗保健（对人类疾病的治疗和预防及对健康的维护和促进）的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行系统研究。是一门边缘学科、交叉学科。,9,第十章人体实验和器官移植道德,人体实验(humansubjectsexperimentation)是以人为受试对象，用科学的方法，有控制地对受试者进行观察和研究的医学行为过程。人体实验的意义：是医学存在和发展的必要条件，是医学研究成果从动物实验到临床应用的唯一中介。有效的医学必须进行人体试验，人体实验是现代生物医学研究的中心支柱。,10,人体试
5、验的分类,以人体试验的手段和性质为依据：有目的人体试验、自然实验以人体试验的对象为依据：健康人人体试验、病人人体试验以人体试验受试者的医院为依据：自愿人体试验、非自愿人体试验案例分析,11,人体试验的道德价值,人体试验受关注的原因1、难以忘怀的历史教训2、医疗效果的不确定性3、医学研究的需要人体试验的道德矛盾1、主动和被动的矛盾2、利与弊的矛盾3、科学利益与守试者利益的矛盾4、医学伦理与社会伦理的矛盾人体试验的道德评价,12,案例研究：731部队,731部队是二战期间日本军队的一个秘密军事机构。它名义上是水处理厂，实际是利用人体试验进行细菌战及其它研究的罪恶组织。它的总部位于中国东北哈尔滨附近
6、的平房。当时，该地区是伪满洲国的管辖地。731部队的负责人是日本军医和细菌专家石井四郎，总部下设8个部门（如研究部和实验部等），共有3，000多名工作人员（其中1，600人为研究人员）。它开展子弹创伤、烧伤等各种人体实验。在日本军队于1945年战败投降以前，平房地区那个被当地人称为“木头工厂”的地方整天戒备森严。,13,在那里，日本人利用从附近抓来的村民和船上运来的战犯进行活体实验，以检测炭疽、伤寒、霍乱、痢疾、氢氰酸、丙酮氰和氰化钾等致命的细菌和化学品。一旦受试对象，或称“材料”失去了他们的利用价值并且死亡，尸体当即被焚毁或投入万人坑。下面是731部队所进行的大量人体实验的几个例子。瘟疫实验
7、：该实验的目的主要是防止日本军人患上瘟疫；与此同时，日本军队还在中国5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后，日本人会在该地区附近设立一家貌似诊所的机构。当那些染上瘟疫的中国人前去寻求“治疗“时，日本军队的研究人员便会进行活体解剖，以观察病菌对人体器官的影响。压力实验：被关进731部队压力室的受试者受尽痛苦。他们的眼膜会破裂、眼珠会被挖出来，脸上鲜血直流。这一实验极具残酷性，它是为日本空军而进行的脱水实验：在这一实验中，男人、女人和孩子在热风扇下流汗、脱水，最后被活活风干成木乃伊。至死亡时，他们的体重仅为正常值的五分之一。还有一些人被电死或沸水煮死。,14,冷冻实验：由于预见和苏联的战争不可避免，日
8、本人希望为寒冷气候条件做准备。他们急于了解冷冻对人的影响，并希望找到治疗办法。他们把战犯拉到零度以下的室外，赤身露体地绑起来，用棍子不停地猛击其四肢，以观察手脚何时才彻底冻起来。这些受试者也遭遇同样的命运：尸体腐烂、缺胳膊少腿。究竟有多少人死于731部队罪恶的研究，迄今无确切的数字。在平房，那些被称为“木头”的受害者被用1至1，500的号码标记。当1，500名“木头”被“使用”完后，又一个1，500将会开始。据估计，在1940-1945年其间，至少有3，000至12，000人死于该细菌战计划。,15,问题：,731部队进行人体实验违背了什么伦理原则？从731部队暴行中可吸取什么教训？,16,人
9、体实验的伦理原则,医学目的的原则（最高宗旨、基本原则）知情同意的原则（重要标准）维护受试者利益的原则（前提）实验对照的原则（对照法和双盲法）,17,人体研究的伦理原则,纽伦堡法典（1947年）“尊重人”的原则、“行善”原则、“公平”原则赫尔辛基宣言（1964年）（2000年版）必须保护受试者准则、必须符合医学目的准则、必须经由受试者知情同意准则、必须接受伦理审查准则。,18,案例,20世纪60年代在欧美发放试验药物“反应停”(Thalidomide)，由于没有做相应的动物致畸实验而直接让人服用，导致许多孕妇在怀孕早期服用该药后产出严重畸形的婴儿，这些婴儿状似海豹，长着鳍状肢。,19,案例,20
10、01年，在美国霍普金斯大学一项药物人体实验中，一位参与实验的女青年志愿者，在吸入一种叫六甲铵(hexa-methonium)的试验药物后几个星期，便因肺衰竭、双肾功能严重受损而死亡。调查发现，研究者使用的试验药物尚未被食品与药检局(FDA)批准用于人体，只是被贴上标签或仅限在实验室中试验。,20,器官移植的伦理问题,什么是器官移植(organtransplantation)？器官移植指摘除一个身体上的器官移植到同一体（同体移植），或同种另一体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。至今用于己于人器官移植的人类器官有：肾脏、心脏、肺脏、肝脏、胰脏、角膜、骨
11、髓、脾、胰岛、肾上腺、胸腺、睾丸,21,器官移植的历史,20世纪50年代初，休姆在美国做了一系列人的肾移植手术。1967年12月3日，巴纳德进行了第一例心脏移植手术。我国1974年，成功进行了第一例肾脏移植。1978年进行了肝移植、心脏移植。,22,器官移植的发展,1954年，美国的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植，开创了人类器官移植的新时代。1963年，美国的斯塔泽尔移植肝脏取得成功。现6年存活率70%，到20世纪90年代，肝脏移植超过14000例。1963年，美国的哈尔进行首例肺移植，到1995年，已达3809例。单肺移植2年存活率60%，双肺移植2年存活率70%。196
12、6年，首例胰腺移植成功。现已移植超过6000例，威斯康星大学曾宣布一年存活率达90%。1971年，托马斯率先成功进行骨髓移植。1987年，美国首先成功地同时移植心、胰两个器官。,23,我国的器官移植,我国已有28个省、市开展器官移植手术。已经建立角膜库、骨髓库每年做肾移植约2000例，角膜移植约1000例。1998全国等待做肾移植病人30余年全国做肾移植3494例，累计2.53万例。最长存活时间22年。万，角膜移植病人400万。每年新发白血病例3万。1998年上海二医大自愿报名参加骨髓库有500人。,24,管德林先生是我国器官移植的权威。1998年，他在澳大利亚亲身经历了一个真实的故事。一位只
13、有26岁的姑娘，因为车祸导致脑死亡，靠插管维持呼吸和心跳。血压正常，心跳正常。死者亲属告诉医生愿意将器官捐献。管先生回忆说：“当时我们取了她的心脏、肺、肝、两个肾脏、胰腺，一共七个脏器。第二天就给六个病人实施移植手术，第三天、第四天，六个濒死的人都活了。一个姑娘的脏器救活了六个人。我后来又去看那个姑娘，她躺在病床上，在灯光的照射下，脸上泛着光，似乎还在微笑。”,一个真实的故事,25,肾移植,我国约有100万尿毒症患者，每年新增12万人，每年约有50万患者需要肾移植，而每年全国可供移植的肾源仅有4000个，他(她)们中的多数人，或过早地离开了人世，或依然只能依靠透析来维持生命，在苦苦的等待期间，
14、每月的治疗费用高达7000-8000元。,26,24岁的张玥琨，是个胖胖的北京小姑娘，脸上细细的化了妆，手腕上还有一只绛色手链，如果不是11岁那年生了一场要命的尿毒症，不得不依靠透析来维持生存，她仍是个不知忧愁，清清秀秀的女孩子，现在，她比同龄人多了一份稳重和豁达，因为99年3月她接受了母亲的左肾移植手术，终于摆脱了死亡的阴影，特别是母亲王利民笑得发自内心“我的宝贝终于有救了”。张玥琨6年的透析共花去50万多元，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。母亲王利民为了挽救女儿的生命，摆脱透析给家庭带来的沉重经济负担，毅然决然地将自己的一只肾脏捐给了女儿。张玥琨也再不用饱受透析之苦了，重新过起了正常的生
15、活。,27,28,1984年，美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了一个出生两周的女婴体内。,29,30,角膜移植,我国患角膜病的500万人中，有400万可经角膜移植重见光明，但每年只有700个角膜供体；角膜数量远远不能满足实际的需要。这和发达国家相距甚远。美国全国共有98个眼库，每年可做4万个角膜移植。,31,骨髓移植,我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的却太少。截止2003年11月份，中华骨髓库有8万份。,32,胰移植,33,器官移植的伦理学问题,器官来源：活
16、体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。获取器官的方式：捐献、器官商品化、推定同意（给、取、换、售）受体的选择：采用最多的是医学标准、社会学标准、经济标准。伦理原则：恢复患者健康第一；发展科学研究，推动医学发展第二。,34,器官捐献的方式,“推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体，如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国；“指定同意”是一种志愿捐献器官体系，已经表达捐献意愿的患者，亲属在其死亡时允许捐献器官，如丹麦、德国、英国；“请求捐献”，即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求，如美国和加拿大。,35,脑死亡,所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工设备仍能暂时维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。脑死亡的捐献器官的质量通常较高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐献器官则质量较差，有的已经不能使用了。,36,卫生部公布第三稿,一、先决条件1昏迷原因明确；2排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定1深昏迷；2脑干反
