子宫肌瘤完整病历.doc

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1、子宫肌瘤完整病历主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超

2、示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，

3、2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、

4、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C, P66/min, R26/min ,BP149/99mmHg 一般状况 发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,神志清楚,对答切题,检查合作。

5、 皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。 头部 头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。 耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。 鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，

6、无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。 颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。 胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。 肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。 听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0c

7、m，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。 左cm 肋间 右cm 2.0 2.0 2.0 3.5 3.0 5.0 7.0 左锁骨中线距前正中线8cm 听诊：心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。 周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。 腹部 视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。 触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，

8、无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。 听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。未闻及血管杂音。 生殖器：详见专科情况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。 脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。 神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。 专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。 妇科检查： 外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。 宫颈：宫颈阴道部

9、短，下唇糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。 宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。 附件：无压痛，未扪及包块。 辅助检查 罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 病历摘要 患者陈锦珍，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。 患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），

10、无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流

11、一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。 入院查体：T36.2C,P66/min,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科

12、情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。 辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 入院诊断1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压 诊断依据 诊断依据1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规

13、则，LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。 2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。 3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 鉴别诊断 1、子宫内膜癌 支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。 不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。 结论：不排

14、除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。 2、子宫腺肌病 支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。 不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。 结论：基本排除。 3、功血 支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。 不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。 结论：基本排除。 诊疗计划： 1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。 2、行宫腔镜检查。 3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。 4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。 5、请求上级医师指导进一步诊疗。 记录者 2016年X月X日